PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN

Jln. Lintas Trans Sumatra Km.69 DesaPasuruanKecamatanPenengahan

Call Center (0727) 7336056 e_mail : pkmpenengahan@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 03/150/IV.03/II/2021

Pro Justitia
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. SAMSIATI NINGSIH
NIP :-
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS R.I PENENGAHAN
KEC. PENENGAHAN, KAB. LAMPUNG SELATAN

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tanggal 11 Januari 2021 nomor

VER/04/II/2021/Reskrim, yang ditandatangani oleh Setio Budi Howo NRP.78030196 selaku
penyidik----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menyatakan bahwa, pada tanggal 11 Januari pukul 12.30 WIB di Puskesmas R.I Penengahan
Kecamatan Penengahan, oleh dr.Samsiati Ningsih, telah diperiksa seorang pasien :-----------------

Nama : DERI AFIN RATAMI Bin MUSARIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Kelau Rt/Rw 001/001 Kec.penengahan Kab. Lampung Selatan

Dengan hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut :

1. Pasien dalam keadaan sadar dan keadaan membaik............................................................
Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.......................
Nadi : Delapan puluh kali permenit......................................................................................
Pernafasan : Dua puluh kali permenit....................................................................................
Suhu : Tiga puluh enam koma dua derajat celcius ...............................................................
2. Ditemukan jejas berwarna merah di sekitar dahi dan hidung berbatas tidak tegas dengan
ukuran jejas kurang lebih empat kali dua centimeter disertai edema.
3. Ditemukan hematome konjuctiva mata kiri dengan ukuran hematome dua centimeter
4. Ditemukan luka jejas berwarna merah disekitar leher sebelah kanan dengan ukuran luka
lima kali nol koma lima centimeter.
 5. Ditemukan luka jejas berwarna merah disekitar leher sebelah kanan dengan ukuran luka
lima kali nol koma lima centimeter dengan ukurran lima kali nol koma lima centimeter.

Kesimpulan :---------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Korban adalah seorang laki-laki usia tiga puluh tiga tahun, berdasarkan pemeriksaan ditemukan
jejas berwarna merah disekitar dahi dan hidung disertai edema akibat dari pukulan.Ditemukan
hematome konjuctiva mata kiri, Ditemukan luka jejas berwarna merah disekitar leher sebelah
kanan serta ditemukan luka jejas berwarna merah disekitar leher sebelah kanan akibat luka
cakar.Cedera tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
dan sehari-hari.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dengan mengingat sumpah jabatan
untuk dapat dipergunakan oleh yang berwenang sebagaimana mestinya.------------------------------

Penengahan, 12 Januari 2021

Dokter Puskesmas R.I Penengahan
Kecamatan Penengahan,

dr. SAMSIATI NIGSIH