PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MADURAN
Jalan Raya Maduran No. 3 Lamongan Kode Pos : 62261
Telp. / HP : 085649213929 / 081232834833
E-mail : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
MADURAN

LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK

TERSAMBUNG SISKOHAT

Berat Badan : Kg Gol. Darah :

Tinggi Badan : Cm Kode Diagnosis :

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Renny Eka Sari Wahyu Dini
Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Ds. Maduran, Kec. Maduran, Kab. Lamongan.

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai Dokter Pemerintah sesuai dengan surat Keputusan Dinas
Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

Menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji : ……………………………………………………………………...

Bin / Binti…………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
Baik Kesehatannya
Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.

Sesuai dengan pemeriksaan yang pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
menyetor ONH.

Maduran,………………...20…
Dokter Pemeriksa

dr. RENNY EKA SARI WAHYU DINI

Penata Muda
NIP : 19791001 201407 2 001