DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

KECAMATAN LEWA
PUSKESMAS LEWA

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : /PKM-L/TU / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Marselyn M.L. Lado
NIP / NRPTT : 19910524 202003 004
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Lewa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

BB : Kg, TB: cm,

TD: mm/hg N : x/menit RR: x/menit Suhu: ˚C

Sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat ini tanggal …………………………., yang
bersangkutan berada dalam keadaan SEHAT. Tanpa pemeriksaan Rapid Test dan Pemeriksaan PCR
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Lewa, / / 2020
Dokter yang memeriksa

dr. Marselyn M.L. Lado

NIP: 19910524 202003 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

KECAMATAN LEWA
PUSKESMAS LEWA

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : /PKM-L/TU / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Marselyn M.L. Lado
NIP / NRPTT : 19910524 202003 004
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Lewa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

BB : Kg, TB: cm,

TD: mm/hg N : x/menit RR: x/menit Suhu: ˚C

Sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat ini tanggal …………………………., yang
bersangkutan berada dalam keadaan SEHAT. Tanpa pemeriksaan Rapid Test dan Pemeriksaan PCR
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Lewa, / / 2020
Dokter yang memeriksa

dr. Marselyn M.L. Lado

NIP: 19910524 202003 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
KECAMATAN LEWA
PUSKESMAS LEWA

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : / PKM-L/ TU / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Marselyn M.L. Lado
NIP / NRPTT : 19910524 202003 004
Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………………………………
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telah menjalani Rawat Jalan/Rawat Inap sejak tanggal, - - 2020 s/d tanggal, -
- 2020 selama, ……….(…….. ) hari dan saat ini memerlukan istirahat tambahan di rumah selama …….
(.....…….) hari, terhitung mulai tanggal, - -2020 s/d tanggal - - 2020
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Lewa, / / 2020
Dokter yang memeriksa

dr. Marselyn M.L. Lado

NIP: 19910524 202003 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

KECAMATAN LEWA
PUSKESMAS LEWA

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : / PKM-L/ TU / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Marselyn M.L. Lado
NIP / NRPTT : 19910524 202003 004
Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………………………………
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telah menjalani Rawat Jalan/Rawat Inap sejak tanggal, - - 2020 s/d tanggal, -
- 2020 selama, ……….(…….. ) hari dan saat ini memerlukan istirahat tambahan di rumah selama …….
(.....…….) hari, terhitung mulai tanggal, - -2020 s/d tanggal - - 2020
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Lewa, / / 2020
Dokter yang memeriksa

dr. Marselyn M.L. Lado

NIP: 19910524 202003 004