PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
JL. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec.Pagelaran Utara
Kab. Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPT Puskesmas : Fajar Mulia Kecamatan Pagelaran utara
Kabupaten Pringsewu, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………….
Umur/Jenis Kelamin : ……Tahun / Pria - Wanita * )
Pekerjaan
: ………………………………………………….
Status : ………………………………………………….
Alamat / Tempat Tinggal : ………………………………………………….
Kabupaten..……………………………………..
Tinggi dan Berat Badan : …………Cm / ………. Kg.,TB: BB:
Golongan Darah : ………………………………………………….
Surat Keterangan ini untuk Keperluan : ………………………………………………….
Berlaku 1 Bln sejak tgl dikeluarkan : ………………………………………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini di untuk dapat dipergunakan sebagaimanna mestinya.
Tanda Tangan yang di Periksa Fajar Mulia ...,…………….2019
dokter yang memeriksa

( ) dr. Maelanti Norma

Nip.19850517 201503 2 002