Anda di halaman 1dari 1

BIAYA PEMAKAIAN

PULSA TELEPON DAN


ATAU HP

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Rabu tanggal 29 bulan Juni 2016, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Chika Novinda

Nomor Pendaftaran

: 116-42-22714

Tempat, tanggal lahir

: Salatiga, 1 November 1997

Asal Sekolah

: SMA Negeri 1 Salatiga

Nomor Induk Siswa (NIS)

: 1318115

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)


Alamat rumah

: 9989351162

: Jl. Patimura km.2 RT 3 RW 4 Candiwesi Bugel

Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian pulsa telepon dan atau
HP keluarga saya rata-rata tiap bulannya adalah

Rp 200.000,-/bulan
terbilang dua ratus ribu rupiah.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Dinyatakan di : Salatiga
Pada tanggal : 29 Juni 2016

Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orangtua/Wali

Calon Mahasiswa

orangtua/wali**

Nama terang dan tanda tangan**

Keterangan:
bagi yang berlangganan telepon silahkan lampirkan resi pembayaran rekening telepon

Anda mungkin juga menyukai