[-+-` DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan No.... Email : Pkmblanakan@gmail.com Telp (0260) 520801 Kode Pos 41259

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / - PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.
Menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Umur : .......... Tahun
Alamat : Dusun................................... Rt........... Rw............
Desa ......................... Kec. ....................Kab.........
Berbadan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : .................................................................................
Tidak Dilakukan Pemeriksaan Rapid Test / PCR
Dan untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan : ........ Cm
Berat Badan : ........ Kg Blanakan, .......................... 2022
Gol. Darah : A / B / AB / O Dokter Puskesmas
Tensi : .............Mm/Hg
Buta Warna : Ya / Tidak

( dr. Hj Nurma Fitri Apriani )

SIP.446.1/0059/DPMPTSP/IP-2/DUM/111/2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Tanjung Baru Desa Blanakan Email : Pkmblanakan@gmail.com Telp (0260) 520801 Kode Pos 41259

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / - PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.
Menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Umur : .......... Tahun
Alamat : Dusun................................... RT........... RW............
Desa ......................... Kec. ....................Kab.........
Berbadan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : .................................................................................

Dan untuk dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : ........ Cm
Berat Badan : ........ Kg Blanakan, .......................... 2022
Gol. Darah : A / B / AB / O Dokter Puskesmas
Tensi : .............Mm/Hg
Buta Warna : Ya / Tidak

( dr. Ririn Oktaviani )

Nip. 1993102 3202203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jl. Raya Blanakan No…….  (0260) 520 801 Kode Pos 41259

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

Nomor : 440 / - PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan Kabupaten
Subang. Menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Umur : …….../...…... /......... /........... Thn.
Alamat : ..................................................................................
Dusun : ....…………………RT…… .../ Rw……...
Desa : ..............…………………………………………..
Kec ........................... Kab. ...............................
Berbadan :SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : Persyaratan Pernikahan

Dan untuk dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : ………........... Cm
Berat Badan : ………............Kg
Gol. Darah : A / B / AB / O

TANGGAL IMUNISASI
Blanakan, ………………….2020
TT.I : ………………. Dokter Puskesmas
TT.II : ……………….

( dr. Hj Nurma Fitri Apriani )

NRPTT. 800.070.2018.01
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan No.... Email : Pkmblanakan@gmail.com Telp (0260) 520801 Kode Pos 4125

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor 441 / - Pkm
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.
Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

Hasil pemeriksaan kami tanggal : …………………….2022

Perlu diberi istirahat : (……………………) ……………………Hari
Dari mulai tanggal : …………………. 2022 s.d ………………....2022
Harap yang berkepentingan maklum.

Blanakan, ……………………….2022
Dokter Puskesmas

( dr. Hj Nurma Fitri Apriani )

SIP.446.1/0059/DPMPTSP/IP-2/DUM/111/2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan No.... Email : Pkmblanakan@gmail.com Telp (0260) 520801 Kode Pos 4125

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor 441 / - Pkm

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.
Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

Hasil pemeriksaan kami tanggal : …………………….2022

Perlu diberi istirahat : (……………………) ……………………Hari
Dari mulai tanggal : …………………. 2022 s.d ………………...2022
Harap yang berkepentingan maklum.

Blanakan, ……………………….2022
Dokter Puskesmas

( Dr. Ririn Oktaviani )

Nip. 1993102 3202203 2 001