Surat Keterangan Rujukan Isolasi Mandiri

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan No.... Email : Pkmblanakan@gmail.com Telp (0260) 520801 Kode Pos 41259
SURAT KETERANGAN
Nomor : KS.01.01/ /PKM-BLK/2023
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Nip : 19690804 199503 1 002
Golongan/Pangkat : IV.a / Pembina
Jabatan Instansi : Kepala UPTD. Puskesmas Blanakan
Menerangkan bahwa:
Nama : Hasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 01 Janauri 1924
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Sukatani RT 001 / RW 005 Ds. Tanjungtiga Kec. Blanakan Kab. Subang
Memiliki tempat tinggal yang tidak memadai untuk Isolasi Mandiri kasus Covid-19.
Demikian surat Keterangan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blanakan, 11 Mei 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Blanakan
Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

NIP. 19690804 199503 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/II/2021
Dengan Hormat,
Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Hj. Rosanah
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 20/04/1950
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Tanjungsari RT 003 / RW 001 Ds. Blanakan Kec. Blanakan Kab. Subang
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blanakan, 08 Januari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Naswi Nur Alfyah
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 18/09/1977
Alamat : Dsn. Sukawera RT 001 / RW 003 Ds. Tanjungtiga Kec. Blanakan Kab. Subang
Blanakan, 04 Januari 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : H.Kusnadi Bin H. Iknan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 04 Nopember 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Sukamanah Baru Rt. 002 Rw. 006 Desa Muara
Kec. Blanakan Kab. Subang
Blanakan, 13 Pebruari 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Purwanto
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 10 Mei 1967
Blanakan, 16 Februari 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Acih Suarsih
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 12 Juli 1976
Blanakan, 17 Februari 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/III/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Hj. Ida Hamidah
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 12 Oktober 1967
Alamat : Dsn. Karang Mulya Rt. 004 Rw. 005 Desa Blanakan
Blanakan, 14 Maret 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Asim Bin Carmedi
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 30 Mei 1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn. Sumur Sapi Rt. 002 Rw. 002 Desa Tanjungtiga
Blanakan, 03 April 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/V/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Eli Binti Waryo
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 09 Maret 1973
Alamat : Dsn. SukaAsih Rt. 002 Rw. 003 Desa Muara


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/V/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Ayu
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25 Juni 1975
Alamat : Dsn. Sumur Sapi I Rt. 003 Rw. 001 Desa Tanjungtiga


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/V/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Uun Unasih Bt Raswan
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 06 April 1980
Alamat : Dsn. Tanjuing Baru I Rt. 002 Rw. 003 Desa Blanakan


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/V/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Khotimah
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 09-12-1974
Alamat : Dsn. Sukabaru I Rt. 002 Rw. 006 Desa Tanjungtiga
Blanakan, 01 Juni 2021


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/V/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Ahmad Yani
Pekerjaan : PNS (Perangkat Desa)
Alamat : Dsn. Sukabaru I Rt. 002 Rw. 006 Desa Tanjungtiga


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM/VI/2021
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Wasri
Alamat : Dsn. Tanjung Sari RT 004 / RW. 001 Desa Blanakan


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Ratinah
Alamat : Dsn. Kertamukti RT 002 / RW 006 Desa Blanakan


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Rawin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dsn. Kertamukti RT 002 / RW 006 Desa Blanakan


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,

Nip : 19661025 200312 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Hj. Taswi BNt Rasipan
Alamat : Dsn. Sumur Sapio II RT 001 / RW 002 Ds. Tanjungtiga Kec. Blanakan
Kab. Subang


NIP. 19661025 200312 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,
Nama : Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Nip : 19690804 199503 1 002
Menerangkan bahwa:
Nama : Ahmad Yusuf
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 24 Oktober 2001
Pekerjaan : Karyawan/PT.EINSTREND
Alamat : Dsn. Dsn. Sukajaya Baru RT 006 / RW 002 Ds. Blanakan Kec. Blanakan
Kab. Subang
Sehubungan dengan hasil Swab PCR Positif , maka yang bersangkutan untuk di isolasi Mandiri dirumah
selama 14 hari Terhitung Dari Hasil Swab PCR keluar.
Demikian surat Keterangan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blanakan, 08 Maret 2022

Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

NIP. 19690804 199503 1 002

Surat Keterangan Rujukan Isolasi Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Rujukan Isolasi Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

Nama : Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Blanakan, 11 Mei 2023

Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 08 Januari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 04 Januari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 13 Pebruari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 16 Februari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 17 Februari 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 14 Maret 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 03 April 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 01 Mei 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 29 Mei 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 31 Mei 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 01 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 01 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 05 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 09 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 09 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Blanakan, 22 Juni 2021

dr. H. Iwan Hernawan, SH., MH.Kes

Nama : Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Blanakan, 08 Maret 2022

Nana Mulyana, SKM., MM.Kes

Anda mungkin juga menyukai