PEMERINTAH KABUPATEN BONE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B

Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN TIDAK BERTATO

Nomor : 430 / 01.02.1954 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.A. Nur Aman Djamil, M.Kes, Dokter pada
BLUD RSU Tenriawaru Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : MUNAJIR SUAIB

Tempat/Tgl. Lahir : Watampone, 25 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Jl. Sungai Jenne Berang Kel. Bukaka Kec. Tanete Riattang
Kab. Bone

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut namanya di atas kami
nyatakan Bertato / Tidak Bertato.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 08 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr.Hj.A. Nur Aman Djamil, M.Kes

Nip. 19581210 198803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN BEBAS TINDIK

Nomor : 430 / 01.02.1973 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.A. Nur Aman Djamil, M.Kes, Dokter pada
BLUD RSU Tenriawaru Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD DARDA

Tempat/Tgl. Lahir : Watampone, 16 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Jl. Besse Kajuara Kel. Jeppe’e Kec. Tanete Riattang Barat
Kab. Bone

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut namanya di atas kami
nyatakan Bertindik / Bebas Tindik.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 08 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr.Hj.A. Nur Aman Djamil, M.Kes

Nip. 19581210 198803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN TIDAK BERTATO

Nomor : 430 / 01.02.1630 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Herlina, Dokter pada BLUD RSU Tenriawaru
Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : SUANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Langi, 02 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Dusun Langi Desa Langi Kec. Bontocani Kab. Bone

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut namanya di atas kami
nyatakan Bertato / Tidak Bertato.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 02 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Herlina
Nip. 19821231 201001 2 046
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN BEBAS TINDIK

Nomor : 430 / 01.02.1631 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Herlina, Dokter pada BLUD RSU Tenriawaru
Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : SUANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Langi, 02 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Dusun Langi Desa Langi Kec. Bontocani Kab. Bone

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut namanya di atas kami
nyatakan Bertindik / Bebas Tindik.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 02 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Herlina
Nip. 19821231 201001 2 046
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN BEBAS TBC

Nomor : 430 / 01.02.4027 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.A.Alimuddin, Sp.PD, Dokter pada BLUD
RSU Tenriawaru Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : H. HAMSAH, S.Pd.I, M.Ag

Tempat/Tgl. Lahir : Watampone, 12 Februari 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Rompe Kel. Bajoe Kec. Tanete Riattang Timur Kab. Bone

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut namanya di atas kami
nyatakan Tidak Mengidap Penyakit TBC.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 23 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. H.A.Alimuddin, Sp.PD

Nip. 19590907 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat:Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kab.Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp:0481-21069, Fax :0481- 26634

SURAT KETERANGAN
Nomor : 430 / 01.02.087 / RSU

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. R i n a, Dokter pada BLUD RSU Tenriawaru
Kelas B Kabupaten Bone menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Mare, 31 Desember 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Arung Pao Kec. Mare Kab. Bone

Menerangkan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pengobatan Cuci Darah

(Hemodialisis) 2 (dua) kali seminggu di RSUD Tenriawaru Kab. Bone.

Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, 8 Januari 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. R i n a
Nip. 19811119 201001 2 019