PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG GUCI HILIR
Jln. Talang Besar Kec. Padang Guci Hilir Kabupaten Kaur Prov. Bengkulu Kodepos 38554
Email : pkmpagulir@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PADANG Guci Hilir
DENGAN
BERKAH FOTOCOPY
TENTANG
PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR
DAN
KEBUTUHAN FOTOCOPY DI UPT PUSKESMASPADANG GUCI HILIR
NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MISTAWAN ,S.KEP.NERS
NIP : 197902092006041011
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Padang Guci Hilir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Padang Guci Hilir
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Satriawan
Jabatan : Pemilik Berkah Fotocopy
Alamat : Simpang tiga
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Berkah Fotocopy, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas
yang membutuhkan copyan di UPT Puskesmas Padang guci Hilir, maka KEDUA
BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pemenuhan kebutuhan
alat tulis kantor dan jasa fotocopy dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk
beberapa berkas yang membutuhkan copyan yang sesuai dengan perjanjian ini.
Tujuan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy ini adalah untuk menunjang segala
kegiatan dan aktivitas yang membutuhkan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang
membutuhkan copyan agar lebih efektif dan efisien dalam kegiatannya.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang
membutuhkan copyan
2. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy harus sesuai dengan kebutuhan yang
diperlukan di UPT Puskesmas Padang Guci Hilir

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan jasa fotocopy dengan waktu yang
tidak dapat ditentukan kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pengecekan jumlah berkas fotocopy yang dipesan dari PIHAK
KEDUA sebelum dibawa ke puskesmas
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy
kepada PIHAK KEDUA ketika PIHAK PERTAMA sudah menerima dana kapitasi
JKN sesuai dengan tarif yang sudah disepakati
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti beberapa berkas fotocopy jika
hasil fotocopy kurang jelas atau tidak sesuai dengan dokumen aslinya

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan kebutuhan jasa fotocopy kepada PIHAK PERTAMA setiap kali
dibutuhkan
b. Memberikan daftar harga per lembar untuk setiap fotocopy yang dilakukan
c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rentang waktu perjanjian
ketika PIHAK PERTAMA menerima dana kapitasi JKN sesuai dengan daftar
harga yang telah disepakati
d. Berkewajiban memberitahu PIHAK PERTAMA jika ada perubahan daftar harga
dan melakukan kesepakatan kembali
 Pasal 4
JANGKA WAKTU
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 01 Februari 2019 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy di UPT
Puskesmas Padang Guci Hilir
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian
kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP
1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup
pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN :TALANG BESAR

PADA TANGGAL : 01 FEBRUARI 2019

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Berkah FOTOCOPY KEPALA UPT PUSKESMAS
Pemilik KECAMATAN Padang Guci Hilir

SATRIAWAN MISTAWAN,S.KEP.NERS
NIP. 197902092006041011