SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS ..
DENGAN
................
TENTANG
PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR
DI PUSKESMAS ..
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas ..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .. yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan alat tulis kantor di Puskesmas .., maka
KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan syarat-
syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan alat tulis kantor di
Puskesmas .. yang sesuai dengan perjanjian ini.
Tujuan pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor adalah untuk menunjang segala kegiatan
dan aktivitas yang membutuhkan alat tulis kantor agar lebih efektif dan efisien dalam
kegiatannya.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor harus sesuai dengan kebutuhan yang
diperlukan di Puskesmas ..

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan alat tulis kantor dengan waktu yang
tidak dapat ditentukan kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pengecekan jumlah alat tulis kantor yang dipesan dari PIHAK KEDUA
sebelum dibawa ke puskesmas
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor
kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan kebutuhan alat tulis kantor kepada PIHAK PERTAMA setiap kali
dibutuhkan
b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rentang waktu perjanjian
ketika PIHAK PERTAMA menerima dana kapitasi JKN sesuai dengan daftar
harga yang telah disepakati
c. Berkewajiban memberitahu PIHAK PERTAMA jika ada perubahan daftar harga
dan melakukan kesepakatan kembali

Pasal 4
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal sebagai awal dimulainya

pelaksanaan pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor di Puskesmas ..

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat

baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN :
PADA TANGGAL :

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

FOTOCOPY KEPALA PUSKESMAS
Pemilik

Pihak Pertama
Pihak Kedua