DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln.Poros Andoolo Potoro No: 1a Kode Post. 93383

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KONAWE SELATAN
DI
ANDOOLO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : dr. EDWIN ARDIANSYAH
b. Nomor Induk Pegawai : 19790101 200902 1 002
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
d. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Puskesmas Bima Maroa
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Bima Maroa
f. I n s t a n s i : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
g. Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 01 Januari 1979
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama/Kepercayaan : Islam
j. Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke
2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 13 Juli 2007
b. Di Kecamatan : Unaaha
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan perempuan sebagai tersebut dibawah ini :
b.1. Nama : dr. ASHARNI ANSHARI SADAODA
b.2. Nip : 19810907 200903 2 001
b.3. Jabatan / Pekerjaan : Dokter
b.4. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
b.5. Satuan Organisasi : Pemda Kabupaten Konawe Selatan
b.6. Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 07 September 1981
b.7. Agama/kepercayaan : Islam
b.8. Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke
3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas foto Istri/suami ukuran 2x3 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Andoolo, Desember 2011

Mengetahui HORMAT SAYA,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan

dr. H. MAHARAYU, M.Kes dr. EDWIN ARDIANSYAH

Pembina Tk.I, IV/b NIP. 19790101 200902 1 002
NIP. 19641220 199803 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln.Poros Andoolo Potoro No: 1a Kode Post. 93383

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KONAWE SELATAN
DI
ANDOOLO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertanda tangan dibawah ini :
k. Nama : dr. ASHARNI ANSHARI SADAODA
l. Nomor Induk Pegawai : 19810907 200903 2 001
m. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
n. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Puskesmas Andoolo Utama
o. Satuan Organisasi : Puskesmas Andoolo Utama
p. I n s t a n s i : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
q. Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 07 September 1981
r. Jenis Kelamin : Perempuan
s. Agama/Kepercayaan : Islam
t. Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke
6. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
c. Pada tanggal : 13 Juli 2007
d. Di Kecamatan : Unaaha
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki sebagai tersebut dibawah ini :
b.1. Nama : dr. EDWIN ARDIANSYAH
b.2. Nip : 19790101 200902 1 002
b.3. Jabatan / Pekerjaan : Dokter
b.4. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
b.5. Satuan Organisasi : Pemda Kabupaten Konawe Selatan
b.6. Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 01 Januari 1979
b.7. Agama/kepercayaan : Islam
b.8. Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke
7. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan Sah Surat Nikah/Akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
d. Pas foto Istri/suami ukuran 2x3 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARUS bagi suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Andoolo, Desember 2011

Mengetahui HORMAT SAYA,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan

dr. H. MAHARAYU, M.Kes dr. ASHARNI ANSHARI SADAODA

Pembina, IV/a NIP. 19810907 200903 2 001
NIP. 19641220 199803 1 003
 KETERANGAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : dr. Edwin Ardiansyah M.

2. NIP : 19790101 200902 1 002
3. Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I, III/b
4. Jabatan/pekerjaan : Kepala Puskesmas Bima Maroa
5. Satuan/Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
6. Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 01 Januari 1979
7. Jenis kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke

SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI.
Tgl.
No Nama Tgl. Lahir Perkawinan Alamat Tanda Tangan Ket.
1 Dr. Asharni 07 September 13 Juli 2007 Desa
Anshari Sadaoda 1981 Andoolo
Utama,
Kecamatan
Buke

B. A N A K.
No. Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin Nama Ayah/Ibu Ket.
RENATA DARA 06 Juli 2008 Perempuan Dr. Asharni Anshari
- FADILLAH Sadaoda -

Andoolo, 19 Desember 2011

Mengetahui HORMAT SAYA,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan

dr. H. MAHARAYU, M.Kes dr. EDWIN ARDIANSYAH

Pembina Tk.I, IV/b NIP. 19790101 200902 1 002
NIP. 19641220 199803 1 003