Lampiran 1- A : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi

Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Arosuka, Agustus 2016

Kepada :
Yth, Bapak Kepala BKN Regional XII
Jl. Hangktuah Ujung
Di-
Pekan Baru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : dr. Rivani Kurniawan Sp. Rad
b. NIP : 19840422 201001 1 015
c. Pangkat/ Gol ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
d. Jabatan/ pekerjaan : Dokter Spesialis
e. Satuan organisasi : RSUD Arosuka
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Solok
g. Tempat dan tgl lahir : Padang / 22 April 1984
h. Jenis kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jln kampung baru II No. 7 RT 003, RW 001 kel belakang tangsi
kecematan Padang Barat

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 31 agustus 2013
b. Di : Serpong, Tangerang Selatan, Banten

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria / wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Ginda Aswananda
b. NIP :-
c. Pangkat/ Gol ruang :-
d. Jabatan/ pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tgl lahir : Jakarta / 26 November 1986
h. Jenis kelamin : Wanita
i. Agama : Islam
j. Alamat : Komp. Astek RT . 02/05

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

b. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dilegalisir 2 rangkap
c. Pas Photo hitam putih suami/ istri ukuran 2x3cm sebanyak 4 lembar
d. Foto copy CPNS SK terakhir 2 rangkap
e. Foto copy SK Terakhir 2 Rangkap
f. Foto copy konversi NIP

2. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan itu dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Dr. RIVANI KURNIAWAN Sp. Rad

NIP 19840422 201001 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Rivani Kurniawan Sp. Rad

2. NIP
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Golongan Darah
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan
9. Pangkat / Golongan
10. NPWP
11. Instansi
12. Masa Kerja Golongan
13. Masa Kerja Keseluruhan
14. Digaji Menurut
15. No. Kartu Kepegawaian
16. No. Kartu Tanda Penduduk
17. Alamat Lengkap
: 19840422 201001 1 015
: Padang / 22 April 1984
: Laki - laki
:A
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Dokter Umum
: Penata Muda Tk. I / III/c
:
: RSUD Arosuka Kabupaten Solok
: 02 Tahun 00 Bulan
:
:
:
: 1371032204840004
: Jln kampung baru II No. 7 RT 003, RW 001,Kelurahan belakang
tangsi Kecematan Padang Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai Bendahara
Dengan jabatan penghasilan sebagai berikut Rp……...……………sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp………………..….sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NO Nama Suami / Isteri / Tempat/ Tanggal Pekerjaan / Status Ket

Anak Tanggungan Tanggal Lahir Perkawinan Sekolah Tunjangan (AK,
(Tertunjang/ AT,
Tidak AA)
Tertunjang)
1. Ginda Aswananda Jakarta / 31/08/2015 Wiraswasta Suami
26 November 1986

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( Nol ) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji)

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Arosuka, Agustus 2015

Direktur RSUD Arosuka
Yang Menerangkan

dr. I. NYOMAN ARDANA PUTRA Dr. RIVANI KURNIAWAN Sp. Rad

PEMBINA IV/a NIP 19840422 201001 1 015
NIP. 19621028 198803 1 006

Catatan : Tandatangan basah dan Stempel basah