LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan
j. Alamat
: YANCE NATANIEL REFASI, A.Md
: 198806052020101001
: Pengatur II/c
: Staf
: Dinas Perhubungan Perikanan dan Pertanahan
: Pemerintah Kabupaten Pegunungan Arfak
: Manokwari, 5 Juni 1988
: Laki-laki
: Kristen Protestan
: Kampung Hungku Distrik Anggi Kab. Pegunungan Arfak

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
b. Di : GKI Efata Manggoapi Kabupaten Manokwari

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama : DEBY M. HULLY, S.Si
b. NIP/Nomor Identitas : 198604032020102001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda III/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf/PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pegunungan Arfak
f. Tempat Tanggal Lahir : Leksula, 3 April 1986
g. Agama/Kepercayaan : Kristen Protestan
h. Alamat : Kampung Hungku Distrik Anggi Kab. Pegunungan Arfak

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga) lembar
b. Pas foto suami/istri saya ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ullong, 6 Februari 2023

MENGETAHUI
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PERIKANAN
HORMAT SAYA
DAN PERTANAHAN
KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

Dr. AGUSTINUS MUID, S.Th, M.Th YANCE NATANIEL REFASI, A.Md

NIP. 197708242009091001 NIP. 198806052020101001