LAMPIRAN I-A.

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Angga Axiery, A.Md.Kes

b. NIP : 199201302019031001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan / Pekerjaan : Perekam Medis Terampil
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
f. Instansi : Rumah Sakit Daerah Madani
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Januari 1992
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl Melur Permai Perum Melur Indah Blok B2
k. Nomor HP : 085365512319

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 19 Januari 2020 b. Di Tembilahan
Telah melangsungkan perkawinan dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : Widia Harliantika

b. NIP / Nomor Identitas : 199601152019032001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan / Pekerjaan : Perekam Medis Terampil
e. Satuan Organisasi : Rumah Sakit Petala Bumi
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Bela, 15 Januari 1996
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl Melur Permai Perum Melur Indah Blok B2
i. Nomor HP : 082284015253

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas foto Isteri/Suami saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri / suami

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Angga Axiery, A.Md.Kes