FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS

Mengelola, mengawasi,
membimbing, memberi
1.
petunjuk dan mengembangkan
pelayanan farmasi

Mengikuti dan mematuhi

2. petunjuk dan bertanggung
jawab kepada atasan

Menerima laporan dari

bawahan kemudian diolah dan
dipergunakan sebagai bahan
3.
untuk menyusun laporan lebih
lanjut dan untuk memeberi
petunjuk lebih lanjut
 Menegur dan memberi motivasi
4.
kepada bawahan.

Memberikan usulan alternative

dari suatu permasalahan
sebagai anggota tim dalam
5.
merencanakan, mengevaluasi,
mengimplementasikan rencana
pengobatan.

Mendapat surat penugasan jika

6. sudah melengkapi persyaratan
administratif

7. Melakukan pengkajian resep

8. Melakukan verifikasi obat

Melakukan Pemantauan Terapi

9.
Obat

Melakukan monitoring,
10
pencegahan dan pelaporan
.
efek samping obat

Melakukan pemeriksaan
kelengkapan dan keabsahan
resep yaitu nama dokter,
nomor izin praktetk, alamat,
11
tanggal penulisan resep, tanda
.
tangan atau paraf dokter serta
nama, alamat, umur, jenis
kelamin dan berat badan
pasien.
 Melakukan     pemeriksaan
kesesuaian farmasetik yaitu:    
12 bentuk sediaan, dosis,
. frekuensi, kekuatan, stabilitas,
inkompabilitas, cara dan lama
pemberian obat

Mengkaji aspek klinis yaitu:

adanya alergi, efek samping,
interaksi kesesuaian (dosis,
13
durasi, jumlah obat dan kondisi
.
khusus lainnya). Membuatkan
kartu pengobatan pasien
(medication record)

Mengkonsultasikan ke dokter
14
tentang masalah resep apabila
.
diperlukan.

Mengusulkan terapi obat,

15
melanjutkan, modifikasi dan
.
penghentian terapi

16 Melakukan pemeriksaan akhir

. sebelum dilakukan penyerahan

Menyerahkan obat yang

17
disertai pemberian informasi
.
obat

Menganalisis hasil lab & hasil

18
diagnostik lain untuk
.
memodifikasi terapi obat
 S : Setuju
TS : Tidak Setuju

C. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Apoteker
Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :