REFERRAL LETTER

SURAT RUJUKAN
Patient's name : Department/Company :
Nama Pasien Bagian/Perusahaan
Age : ID Number :
Umur NRP
To : Doctor : Hospital :
Kepada : Dokter Rumah Sakit
Referral No : Date :
No. Rujukan Tanggal

Medical History :
Riwayat Penyakit

Status Present :
Kondisi/Pemeriksaan saat ini

Working Diagnosis :
Diagnosa Sementara
Differential Diagnosis :
Diagnosis Banding
Treatment :
Pengobatan/Tindakan

Referral Request : Konsultasi ke Dokter Spesialis

Rujukan yang diminta Pemeriksaan Lanjutan
Tindakan Operasi
Kontrol ulang ke …………………

Thank you for Your assistance.

Terimakasih atas bantuannya.

Merujuk,

Attending Physician

Note: Mohon agar hasil pemeriksaan diberikan kepada kami melalui karyawan yang bersangkutan agar dapat kami tindak lanjuti dengan
baik, Terimakasih.
 CONSULTANT OPINION SHEET
LEMBAR JAWABAN KONSUL
Patient's name : Department/Company :
Nama Pasien Bagian/Perusahaan
Age : ID Number :
Umur NRP
Referral No : Date :
No. Rujukan Tanggal

Medical Examination :
Pemeriksaan Akhir

Supporting Examination :
Pemeriksaan Penunjang

Final Diagnosis :
Diagnosis Akhir

Treatment :
Pengobatan/Tindakan

Recommendation : Kontrol ke Dokter Perusahaan

Saran Istirahat ………………………..Hari
Diet ……………………………………….
………………………………………………

Thank You, Sincerely Yours,

Terimakasih atas kerjasamanya, Salam Hormat,

dr.
Attending Physician

Note: Mohon agar hasil pemeriksaan diberikan kepada kami melalui karyawan yang bersangkutan agar dapat kami tindak lanjuti dengan
baik, Terimakasih.