FR.

001/001-HR

PT. TRANS RETAIL INDONESIA

OUTPATIENT, DENTAL & SPECTACLES REIMBURSEMENT REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PENGGANTIAN BIAYA RAWAT JALAN, RAWAT GIGI & KACAMATA

Date/Tanggal

Filled By Patient/Diisi Oleh Pasien

I, as the patient, hereby authorize the doctor to disclose any

Patient Name/Nama Pasien :
information of my disease in order to fulfill the claim
requirement/
Sex/Jenis Kelamin :  Male/Laki-laki  Female/Perempuan Dengan ini saya selaku pasien/peserta memberikan ijin
kepada dokter untuk memberikan keterangan mengenai
Age/Umur : penyakit saya sebagai syarat pengajuan klaim.

Participant Number/Nomor Peserta :

Associate Name/Nama Karyawan :

Associate ID/Nomor Induk Karyawan :

____________________________
Work Location/Lokasi Kerja : Signature Of Patient/Tanda Tangan Pasien

Filled By Doctor/Diisi Oleh Dokter

We hereby need your assistance to fill out this formulir to fulfill the claim requirement. Thank you for your asssistance and cooperation./
Dengan ini kami memohon kesediaan Teman Sejawat untuk dapat mengisi formulir ini sebagai syarat pengajuan klaim. Terima kasih atas bantuan dan
kerjasamanya.

Name of Hospital/Clinic/Optic Store

Nama Rumah Sakit/Klinik/Optik : Diagnosis Category/Kategori Diagnosa :

Address/Alamat :  Congenital Anomaly/Kelainan Bawaan

 Growth Disorder/Gangguan Tumbuh Kembang
Case Condition/Kondisi Kasus :  New/Baru  Old/Lama  Hormonal/Menstruation/Fertility Disorder/
Gangguan Hormonal/Menstruasi/Kesuburan
Anamnesa :
 Maternity/Melahirkan
Physical Examination/
:  Psychiatric/Kejiwaan
Pemeriksaan Fisik

Diagnosis/Diagnosa :

Treatment/Tindakan :

Suggestion/Anjuran :
 Admitted/Dirujuk
 Check-up/Kontrol Ulang
 Bed Rest/Istirahat ____________________________
Signature & Stamp Of Doctor/
 Others/Lainnya : _______________________ Tanda Tangan & Stempel Dokter

Claim Details/Rincian Klaim Checklist Of Supporting Documents/Daftar Periksa Dokumen Pendukung

General Practitioner/Dokter Umum : Rp  Original Receipt Of Doctor/Kuitansi Asli Dari Dokter

Medical Specialist/Dokter Spesialis : Rp  Original Receipt Of Pharmacy/Kuitansi Asli Dari Apotik
Medicines/Obat-Obatan : Rp
 Original Receipt Of Laboratory/Kuitansi Asli Dari Laboratorium
 Original Receipt Of Optical Store/Kuitansi Asli Dari Optik
Laboratory/Laboratorium : Rp
 Copy Of Prescription/Salinan Resep Obat
Physiotherapy/Fisioterapi : Rp  Copy Of Lens Examination/Salinan Pemeriksaan Lensa
Dental/Gigi : Rp  Copy Of Supporting Examination Result/
Salinan Hasil Pemeriksaan Penunjang
Frame/Bingkai : Rp
 Copy Of Reference Letter For Supporting Examination/
Lens/Lensa : Rp
Salinan Surat Pengantar Untuk Pemeriksaan Penunjang
Total/Jumlah : Rp
 FR.002/001-HR

PT. TRANS RETAIL INDONESIA

INPATIENT & MATERNITY REIMBURSEMENT REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PENGGANTIAN BIAYA RAWAT INAP & MELAHIRKAN

Date/Tanggal

Filled By Patient/Diisi Oleh Pasien

I, as the patient, hereby authorize the doctor to

Patient Name/Nama Pasien
Sex/Jenis Kelamin
Age/Umur
Participant Number/Nomor Peserta
:
disclose any information of my disease in order
to fulfill the claim requirement/Dengan ini saya
:  Male/Laki-laki  Female/Perempuan selaku pasien/peserta memberikan ijin kepada
dokter untuk memberikan keterangan mengenai
:
penyakit saya sebagai syarat pengajuan klaim.
:

Associate Name/Nama Karyawan :

Associate ID/Nomor Induk Karyawan :

____________________________
Work Location/Lokasi Kerja : Signature Of Patient/Tanda Tangan Pasien

Filled By Doctor/Diisi Oleh Dokter

We hereby need your assistance to fill out this formulir to fulfill the claim requirement. Thank you for your assistance and cooperation./
Dengan ini kami memohon kesediaan Teman Sejawat untuk dapat mengisi formulir ini sebagai syarat pengajuan klaim. Terima kasih atas
bantuan dan kerjasamanya.

Name of Hospital/Clinic : Room Rate/

Nama Rumah Sakit/Klinik : Rp.
Harga Kamar

Address/Alamat :

Inpatient Date/Tanggal Rawat Inap : (Date/Tanggal ) To/Sampai (Date/Tanggal ) Diagnosis Category/Kategori Diagnosa :

Main Symptom/Keluhan Utama :  Congenital Anomaly/Kelainan Bawaan

 Growth Disorder/Gangguan Tumbuh Kembang
Other Symptoms/Keluhan Lainnya :
 Hormonal/Menstruation/Fertility Disorder/
Disease History/Perjalanan Penyakit : Gangguan Hormonal/Menstruasi/Kesuburan
 SexuallyTransmitted Disease/
Disorder Found/Kelainan Yang Ditemukan
Penyakit Menular Seksual

a. Physical/Fisik :  Maternity/Melahirkan
 Psychiatric/Kejiwaan
b. Laboratory/Laboratorium :

c. Others/Lainnya :

Therapy/Terapi :

Prognosis & Suggestion/

:
Prognosa & Anjuran ____________________________
Signature & Stamp Of Doctor/
Diagnosis/Diagnosa : Tanda Tangan & Stempel Dokter

Checklist Of Supporting Documents/Daftar Periksa Dokumen Pendukung

 Original Receipt Of Doctor/  Copy Of Prescription/  Copy Of Supporting Examination Result/

Kuitansi Asli Dari Dokter Salinan Resep Obat Salinan Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Original Receipt Of Pharmacy/  Original Receipt Of Laboratory/  Copy Of Reference Letter For Supporting Examination/
Kuitansi Asli Dari Apotik Kuitansi Asli Dari Laboratorium Salinan Surat Pengantar Untuk Pemeriksaan Penunjang
 FR.003/001-HR

PT. TRANS RETAIL INDONESIA

HEALTH BENEFIT EXCEPTION REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PENGECUALIAN MANFAAT KESEHATAN

Date/Tanggal

Associate Name/
Division/Divisi
Nama Karyawan
Department/
Position/Jabatan
Departemen
Position Level/ Patient Name/
Tingkatan Jabatan Nama Pasien
Family Relationship/
Associate ID Number/
Hubungan Keluarga
 On Self/Diri Sendiri
Nomor Induk Karyawan
Work Location/
 Wife/Istri
Lokasi Kerja  Child/Anak

Exception Description/Keterangan Pengecualian

Applicable Policy Related To The Exception/Kebijakan Yang Berlaku Terkait Dengan Pengecualian

Exception Decision/Keputusan Pengecualian

Validation/Pengesahan
Requested By/Diajukan Oleh Validated By/Disahkan Oleh -1 Validated By/Disahkan Oleh -2 Validated By/Disahkan Oleh -3 Validated By/Disahkan Oleh -4

(Requester)
(Pemohon)

Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama :

Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal :
Note/Catatan : Validation refers to the following level of authorization./Pengesahan mengacu ke tingkatan otorisasi berikut ini.

Level Of Authorization/Tingkatan Otorisasi

Head Office/Kantor Pusat Store/Toko

Position Level/ Position Level/
Validated By/Disahkan Oleh Validated By/Disahkan Oleh
Tingkat Jabatan Tingkat Jabatan

1. GM Level/Tingkatan GM 1. Store Manager/Manajer Toko

2. Director Level/Tingkatan Direktur 2. Regional Director/Direktur Regional
1-4 3. Compensation Benefit & Service Manager/ 1-4 3. Compensation Benefit & Service Manager/
Manajer Compensation Benefit & Service Manajer Compensation Benefit & Service
4. HR Director/Direktur SDM 4. HR Director/Direktur SDM

1. Director Level/Tingkatan Direktur 1. Regional Director/Direktur Regional

2. Compensation Benefit & Service Manager/ Store Manager/ 2. Compensation Benefit & Service Manager/
5
Manajer Compensation Benefit & Service Manajer Toko Manajer Compensation Benefit & Service
3. HR Director/Direktur SDM 3. HR Director/Direktur SDM

1. President Director/Presiden Direktur

Director Level/ 2. Compensation Benefit & Service Manager/
Tingkatan Direktur Manajer Compensation Benefit & Service
3 . HR Director/Direktur SDM

HR Director/ 1. Finance Director/Direktur Keuangan

Direktur SDM 2. President Director/Presiden Direktur
 FR.004/001-HR

PT. TRANS RETAIL INDONESIA

SALARY DEDUCTION REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PEMOTONGAN GAJI

I hereby undersign/Saya yang bertandatangan di bawah ini ,

Name/Nama :

Associate ID Number/Nomor Induk Karyawan :

Position/Jabatan :

Division/Divisi :

Department/Departemen :

Work Location/Lokasi Kerja :

Certify that I accept and allow PT. Trans Retail Indonesia to deduct my salary for the settlement of claim excess used as treatment
or medication cost as per the following details./
Menyatakan bahwa saya menerima dan menyetujui PT. Trans Retail Indonesia untuk memotong gaji saya untuk membayar
kelebihan klaim biaya perawatan atau pengobatan sesuai dengan rincian berikut ini.

Amount Of Deduction/Jumlah Potongan :

Type Of Deduction/Jenis Potongan :

 Claim Excess/Kelebihan Klaim
 Substitution Of Lost/Broken Participant Card
Penggantian Kartu Peserta Yang Rusak/Hilang

Name Of Insured/Nama Tertanggung :

Name Of Hospital/Nama Rumah Sakit :

Medication Date/Tanggal Pengobatan :

Salary Deduction Period/Periode Pemotongan Gaji : Start From/Mulai Dari Until/Hingga

Number Of Installment/Jumlah Frekuensi Cicilan :

Amount Of Monthly Installment/Jumlah Cicilan Per Bulan :

Statement/Pernyataan

I hereby accept to cover the arising claim excess if I no longer work in the Company. /
Dengan ini saya menyetujui untuk melunasi seluruh kelebihan klaim yang timbul jika saya tidak bekerja lagi di Perusahaan.

Validation/Pengesahan
Requested By/Diajukan Oleh Validated By/Disahkan Oleh

(Requester) (Benefit Specialist)

(Pemohon) (Benefit Specialist)

Name/Nama : Name/Nama :
Date/Tanggal : Date/Tanggal :
 FR.005/001-HR

PT. TRANS RETAIL INDONESIA

PARTICIPANT CHANGE FORM

FORMULIR PERUBAHAN PESERTA

Date/Tanggal

Associate Name/ Position Level/ Associate ID Number/ Work Location/

Position/Jabatan Division/Divisi Department/Departemen
Nama Karyawan Tingkatan Jabatan Nomor Induk Karyawan Lokasi Kerja

Type Of Relationship/ Type Of Participant Change/

If Substitution/Jika Penggantian
Participant Name/ Jenis Hubungan Keluarga Jenis Perubahan Peserta
No Change Reason/Alasan Perubahan
Nama Peserta Reduction/ Substitution/ Name Of Substitute Participant/
Wife/Istri Child/Anak
Pengurangan Penggantian Nama Peserta Yang Menggantikan

Validation/Pengesahan
Requested By/Diajukan Oleh Validated By/Disahkan Oleh -1 Validated By/Disahkan Oleh -2
(Compensation Benefit & Service
(Requester) (Benefit Specialist) Manager)
(Pemohon) (Benefit Specialist) (Manajer Compensation Benefit &
Service )

Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama :

Date/Tanggal : Date/Tanggal : Date/Tanggal :