SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE)

Rawat Inap/ Hospitalization

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit/ luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini.
I do certify that I personally examined the sickness/ injury sustained by patient mentioned below

Nama Pasien/ Patients Name ________________________ Rekam Medik/ Med. Rec. Number : ________________

Tanggal Perawatan/ Date of Hospitalization s.d/

____________________ (dd/mm/yy) to ___________________ (dd/mm/yy)

Jenis Layanan/ Type of Service Rawat Inap Sebelum-Sesudah Rawat Inap Rawat Jalan
Hospitalization Pre-Post Hospitalization Out Patient
Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien/
The date of symptoms or complains occurred the first time on ____________________ (dd/mm/yy)

Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat

ini/ Date of first consultation for this condition ____________________ (dd/mm/yy)

Mohon jelaskan bentuk gejala penyakit / Please describe the

symptoms of the disease

Diagnosa/ Diagnosis

Faktor Penyebab Diagnosa/ The cause of the disease

Tanggal diagnosa ditegakkan/ The date of diagnosis was

established ____________________ (dd/mm/yy)

Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ Treatment rendered

or kind of surgery done

Jenis Operasi yang dilakukan/ Type of surgery Elective Cito / Emergency

Diagnosa di atas disebabkan/ merupakan komplikasi dari / Penyakit Kejiwaan/ Mental Disorder HIV AIDS/ HIV -AIDS
berhubungan dengan Kecelakaan/ Accident Usia Lanjut/ Geriatric
Diagnosis is the cause of/ complication from/ related to Kehamilan/ Pregnancy Kosmetik/ Cosmetic
Penyalahgunaan Obat/ Drug Abuse
Penyakit akibat Hubungan Seksual/ Sexually Transmitted Diseases
Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/ Treatment for Fertility or Infertility
Tumor/ Benjolan/ Kista/ Tumour/ Growths/ Cyst of All Kinds
Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Hereditary Disease
Lain-Lain (Jelaskan)/ Others (Please Describe) :

Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan / If

the treatment is due to accident, please state:
a. Tanggal Kecelakaan/ Date of accident ____________________ (dd/mm/yy)

b. Penyebab Kecelakaan/ Cause of accident

Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya?/ Has Bila Ya, jawab pertanyaan berikut
the patient ever been consulted or hospitalized before? Ya/ Yes Tidak/ No If Yes, please answer a,b,c & d :

a. Tanggal/ Date ____________________ (dd/mm/yy)

b. Diagnosa/ Diagnosis _____________________________________________________________________

c. Nama Dokter/ Name of the doctor _____________________________________________________________________

d. Nama Rumah Sakit/ Name of Hospital _____________________________________________________________________

Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat

Dokter pengirim/ If it is a referral case, please state the name and
address of the referring physician.

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya
I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belief.

Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________

______________________________ _____________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Nama & Stempel Rumah Sakit
Name and signature of physician Name and stamp of hospital

CLM/SKD/RI/NOV-2013