FORMULIR KLAIM SANTUNAN COB BPJS KESEHATAN

Tanggal / Date : / / 20

DIISI OLEH PESERTA / FILLED BY PATIENT

Nama Peserta / Patient Name : Nama Perusahaan / Company Name :

Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male Perempuan / Umur / Age :

Hubungan Peserta dengan Karyawan* / Karyawan / Employee

Nama Karyawan / Employee Name : Patient Relationship With The :
Employee* Pasangan / Spouse Anak / Child

Nomor Kartu Mega Kesehatan / No Kontak Yang Dapat Dihubungi /

: :
Participant Card Number Phone Number
Nomor Kartu BPJS Kesehatan / Kelas Rawat BPJS Kesehatan /
: :
BPJS Card Number Class of BPJS

Dengan ini Saya sebagai Pasien / Peserta Mega Kesehatan telah memberikan keterangan di atas dengan sebenar-benarnya dan memberikan kuasa penuh kepada Dokter pemeriksa/
Rumah Sakit/ KliniK untuk memberikan keterangan mengenai penyakit / diagnosa Saya sebagai syarat pengajuan klaim yang Saya ajukan kepada PT Asuransi Umum Mega.
I, as the patient, hereby authorize the doctor/ Hospital/Clinic to disclose any information of my disease in order to fulfill the claim requirement that I submit to PT Asuransi Umum Mega.
Foto kopi dari pernyataan ini sama kuat dan sah sebagaimana aslinya (Photocopy of this statement is as strong and valid as the original ).

Tanda Tangan Pasien atau Peserta / Signature Of Patient or Member : Tanda Tangan dapat diwakili oleh orang tua jika anak-anak di bawah 17 tahun / Represented by parents if
children under 17 years

Dengan ini kami mohon kesediaan Rekan Sejawat untuk dapat mengisi formulir ini sebagai syarat pengajuan klaim Pasien/ Peserta kami. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
We hereby need your assistance to fill out this formulir to fulfill the claim requirement. Thank you for your assistance and cooperation.

DIISI OLEH DOKTER / FILLED BY DOCTOR

Nama RS/ Klinik : :

No. Telepon / Telephone Number
Name of Hospital / Clinic

Alamat / Address :

Tanggal Rawat Inap / Inpatient

: :
Date Terhitung lama hari / Length of stay
______________ sampai / to _______________

Peserta dirawat di kamar Kelas /

: Harga kamar / Room Rate : Rp
Class whichPatient treated on

Keluhan Utama / Main Symptom :

Keluhan Lainnya / Other

:
Symptoms

Perjalanan Penyakit / Disease

:
History

Kelainan yang ditemukan / a. Fisik / Physical :

Disorder Found
b. Laboratorium / Laboratory :

c. Lainnya / Others :

Terapi / Therapy :

Prognosa & Anjuran :

Prognosis & Suggestions

Diagnosa / Diagnosis : 1) 2) 3)

Biaya yang dijamin BPJS Kesehatan

Biaya Total Perawatan /
: Rp / Costs guaranteed by BPJS : Rp
Total Cost of Care
Kesehatan
Diisi sesuai nilai pengganti INACBG's / Filled in accordance with the INACBG's replacement value
Biaya yang dibayar Peserta /
: Rp
Excess

Deklarasi dan Otorisasi:

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah yang sebenar-benarnya dan selengkap-lengkapnya menurut sepengetahuan saya
dan catatan medis Pasien / Tertanggung.

Tanda Tangan & Nama & Stempel Dokter / Signature & Name & Stamp Of Doctor

Catatan :
Hanya berlaku bila diisi, ditandatangani, dicap oleh dokter yang
bersangkutan