MEDICAL CLAIM FORM

PT. PETROSEA Tbk

Indy Bintaro Office Park
Jl. Boulevard Bintaro Jaya, CBD, Bintaro, Kav. B7/A6
Pondok Jaya,Pondok Aren - Tangerang Selatan Banten
Telp : 021-2977 0999, Fax : 021-2977 0988 RAHASIA

PERMOHONAN KETERANGAN MEDIS

(Hanya berlaku untuk satu kali perawatan)

Diisi karyawan / pasien

Nama karyawan : Nomor identitas karyawan :
Nama pasien : Jenis kelamin : L / P * Umur : tahun
Tanggal Rawat Jalan / Inap * : Tanggal keluar :
Rumah Sakit / Klinik : Kelas Perawatan :
*) Coret yang tidak perlu

Mohon diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter yang merawat :

1 Anamnesa

Mohon beri tanda p pada kolom yang berhubungan

Kelainan bawaan / herediter
Gangguan hormonal
Kejiwaan
2 Apakah penyakit ini termasuk Obstetri & Ginekologi
Mata/Optical
Gigi
PHS (penyakit hubungan sexual)
Lainnya.......................................................................................................

3 Pemeriksaan (fisik, penunjang)

4 Diagnosa (mohon diisi dengan huruf cetak)

5 Terapi

6 Alasan pasien dirawat inap (opname)

7 Tindakan & alasan operasi (indikasi medis)

8 Anjuran / saran / pemeriksaan penunjang

Deklarasi dan otorisasi

Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan lengkap. Dengan ini pula Saya memberi kuasa kepada
setiap Rumah Sakit, perusahaan asuransi dan intitusi lain yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan dan kesehatan
Saya/tertanggung untuk memberitahukan kepada PT. Petrosea Tbk sebagai pemberi kerja atau mereka yang diberi kuasa olehnya,
segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya/tertanggung. Fotokopi dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti aslinya.

Date ……………………………

Tanda tangan karyawan/pasien/Kuasanya Tanda tangan dokter, nama jelas,No SIP,alamat dokter & stempel
(wajib ditandatangani)

Note : wajib untuk melampirkan form ini dengan form PTP-HR-FO-G-0011 Tagihan Biaya Pengobatan

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to Petrosea Intranet for controlled copy.
FORM No. PTP-HR-FO-G-0564 Rev No. 0 Page 1 of 1