Formulir Berobat Jalan

Lampiran “Reimbursement of Doctor & Medicine Bill Form”

Nama Pekerja : Departemen :

No. Pekerja :

DIISI OLEH DOKTER*

Gigi / Umum / Spesialis ………………..

NAMA PASIEN
(Pekerja / Pasangan / Anak)

DIAGNOSIS
(Beserta Kode ICD X)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
YANG DILAKUKAN
(Lab, Radiologis, Dll)

REKOMENDASI DAN
TATALAKSANA

*Mohon diisi sesuai dengan diagnosis dan hasil pemeriksaan

Tanda Tangan Pekerja, Cap & Tanda Tangan Dokter

(__________________) (__________________)
Tanggal: / /
HSE berhak tidak memproses klaim apabila form ini tidak disertakan dan diisi lengkap.
Dengan mengajukan form ini, karyawan setuju untuk melepaskan informasi medis kepada
perusahaan hanya untuk proses reimbursement.