Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Klaim DT GL Op PDF

    Diunggah oleh

    GALIH SSI
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM_KLAIM_DT_GL_OP.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Form Klaim DT GL Op PDF

    Diunggah oleh

    GALIH SSI

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FR.

    001/001-HR

    OUTPATIENT, DENTAL & SPECTACLES REIMBURSEMENT REQUEST FORM


    FORMULIR PERMINTAAN PENGGANTIAN BIAYA RAWAT JALAN, RAWAT GIGI & KACAMATA

    Date/Tanggal

    Filled By Patient/Diisi Oleh Pasien

    I, as the patient, hereby authorize the doctor to disclose any


    Patient Name/Nama Pasien :
    information of my disease in order to fulfill the claim requirement/
    Dengan ini saya selaku pasien/peserta memberikan ijin kepada
    Sex/Jenis Kelamin : o Male/Laki-laki o Female/Perempuan dokter untuk memberikan keterangan mengenai penyakit saya
    sebagai syarat pengajuan klaim.
    Age/Umur :

    Participant Number/Nomor Peserta :

    Associate Name/Nama Karyawan :

    Associate ID/Nomor Induk Karyawan :


    ____________________________
    Work Location/Lokasi Kerja :
    Signature Of Patient/Tanda Tangan Pasien

    Filled By Doctor/Diisi Oleh Dokter

    We hereby need your assistance to fill out this formulir to fulfill the claim requirement. Thank you for your asssistance and cooperation./
    Dengan ini kami memohon kesediaan Teman Sejawat untuk dapat mengisi formulir ini sebagai syarat pengajuan klaim. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.

    Name of Hospital/Clinic/Optic Store


    Nama Rumah Sakit/Klinik/Optik : Diagnosis Category/Kategori Diagnosa :

    Address/Alamat : o Congenital Anomaly/Kelainan Bawaan


    o Growth Disorder/Gangguan Tumbuh Kembang
    Case Condition/Kondisi Kasus : o New/Baru o Old/Lama o Hormonal/Menstruation/Fertility Disorder/
    Gangguan Hormonal/Menstruasi/Kesuburan
    Anamnesa :
    o Maternity/Melahirkan
    Physical Examination/
    Pemeriksaan Fisik : o Psychiatric/Kejiwaan

    Diagnosis/Diagnosa :

    Treatment/Tindakan :

    Suggestion/Anjuran :
    o Admitted/Dirujuk

    o Check-up/Kontrol Ulang

    o Bed Rest/Istirahat ____________________________


    Signature & Stamp Of Doctor/
    o Others/Lainnya : _______________________ Tanda Tangan & Stempel Dokter

    Claim Details/Rincian Klaim Checklist Of Supporting Documents/Daftar Periksa Dokumen Pendukung

    General Practitioner/Dokter Umum : Rp o Original Receipt Of Doctor/Kuitansi Asli Dari Dokter


    Medical Specialist/Dokter Spesialis : Rp o Original Receipt Of Pharmacy/Kuitansi Asli Dari Apotik
    Medicines/Obat-Obatan : Rp
    o Original Receipt Of Laboratory/Kuitansi Asli Dari Laboratorium
    o Original Receipt Of Optical Store/Kuitansi Asli Dari Optik
    Laboratory/Laboratorium : Rp
    o Copy Of Prescription/Salinan Resep Obat
    Physiotherapy/Fisioterapi : Rp
    o Copy Of Lens Examination/Salinan Pemeriksaan Lensa
    Dental/Gigi : Rp
    o Copy Of Supporting Examination Result/
    Frame/Bingkai : Rp Salinan Hasil Pemeriksaan Penunjang

    Lens/Lensa : Rp o Copy Of Reference Letter For Supporting Examination/


    Salinan Surat Pengantar Untuk Pemeriksaan Penunjang
    Total/Jumlah : Rp

    Anda mungkin juga menyukai