Tanggal Kunjungan / Date of Visit

Dokter / Doctor
Tamansari Parama Boutique Office, Lt. 11 Menteng, Jakarta Pusat 10340 Telp.
Alamat / Address
(021) 2788 6600 (Huting) Fax. (021) 2788 6678. website : www.pertalife.com
Telp. / Phone No.
KETERANGAN MEDIS RAWAT JALAN PROKES

Nama Pasien / Name of Patient :

Keluhan Pasien / Anamnesis :

Penyakit mulai diderita / Madical History : `

Diagnosa Lengkap / Diagnose :
1. Resep diberikan / Prescription Given : Ya / Yes Tidak / No
2. Anda Merujuk / Your Refer : Ya / Yes Tidak / No
3. Tindakan / Medical Treatment :

• Saya telah menerima perawatan/pengobatan tersebut di atas & bersedia menanggung beban apabila ada diantara biaya perawatan pengobatan yang tidak
menjadi tanggungan PertaLife Insurance.
Have received the above treatment and willing to bear the burden when these is between the cost of care, treatment medication, etc, is not covered by PertaLife
Insurance.
• Saya memberi ijin untuk memperlihatkan data medis (keterangan medis) saya kepada PertaLife Insurance
Give permission to show the medical record/my medical information to PertaLife Insurance
………………………………. - …… - …… 20….

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta
Name Signature ofMember Insured Name Signature ofMember Insured

Tanggal Kunjungan / Date of Visit

Dokter / Doctor
Tamansari Parama Boutique Office, Lt. 11 Menteng, Jakarta Pusat 10340 Telp. (021) 2788 6600 Alamat / Address
(Huting) Fax. (021) 2788 6678. website : www.pertalife.com
Telp. / Phone No.

KETERANGAN MEDIS RAWAT JALAN PROKES

Nama Pasien / Name of Patient :

Keluhan Pasien / Anamnesis :

Penyakit mulai diderita / Madical History : `

Diagnosa Lengkap / Diagnose :

1. Resep diberikan / Prescription Given : Ya / Yes Tidak / No

2. Anda Merujuk / Your Refer : Ya / Yes Tidak / No

3. Tindakan / Medical Treatment :

• Saya telah menerima perawatan/pengobatan tersebut di atas & bersedia menanggung beban apabila ada diantara biaya perawatan pengobatan yang tidak
menjadi tanggungan PertaLife Insurance.
Have received the above treatment and willing to bear the burden when these is between the cost of care, treatment medication, etc, is not covered by PertaLife
Insurance.
• Saya memberi ijin untuk memperlihatkan data medis (keterangan medis) saya kepada PertaLife Insurance
Give permission to show the medical record/my medical information to PertaLife Insurance

………………………………. - …… - …… 20….

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta
Name Signature ofMember Insured Name Signature ofMember Insured