FORMULIR KLAIM KESEHATAN NON TUNAI

Health Claim Cashless Form

Diisi oleh Peserta To Be Filled By Member

Nama Pasien Nama Perusahaan

Patient Name Corporate Name
Nama Karyawan Nama Asuransi
Employee Name Insurance Name

Nomor Kepesertaan Tanggal Pelayanan

Membership No Admission Date
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin Pria/Wanita Fasilitas Layanan Kesehatan
Male/Female Healthcare Provider
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Gigi Melahirkan Kacamata
Service Type
Outpatient Inpatient Dental Maternity Optical
Beri tanda centang (√)

Diisi oleh Dokter To be Filled by Doctor

1. a. Anamnesa b. Pemeriksaan Fisik c. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Anamnesis Physical Examination Previous Medical History

d. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah: / mmHg Nadi: /menit Pernapasan: /menit

Vital Sign Blood Pressure Pulse Respiratory
e. Tanggal Waktu Pemeriksaan f.Tanggal Pertama Konsultasi
Date/Time of Examination First Date of Consultation

/ / Pukul / / /
Time
g. Hasil Pemerisaan Penunjang Diagnostik
Diagnostic Examination Report

2. Diagnosa / Kode ICD 10

Diagnosis/ICD 10

3. Apakah Diagnosa Berhubungan atau Disebabkan Oleh: (Beri tanda centang (√) jika ya)
Is the Diagnose related to

 Kosmetika  Kelainan Bawaan  Kehamilan  Gangguan Kejiwaan

Comestic Congenital/Hereditary Maternity Psychiatric/Psychomatic
 Infertilitas  Penyakit Menular Seksual  Hormonal  Huru Hara/Demonstrasi/Pemogokan
Indertility or Fertility Sexually Transmitted Disease Hormonal Riot/Demonstration/Strike
 Olahraga Berbahaya  Perbuatan Melanggar Hukum  Tindak Kekerasan  Ritual Keagamaan
Dangerous Sport Violation of Law Violence Religious Ritual
4. Terapi yang diberikan 5. Tindakan Operasi
Therapy/Medication Surgery

Dengan ini Saya memberikan kuasa kepada Halodoc untuk mendapatkan informasi mengenai keadaan kesehatan saya dari RS/Klinik/Dokter yang diperlukan untuk
penilaian klaim yang Saya ajukan. Saya mengerti bahwa pengajuan klaim ini tunduk sepenuhnya kepada ketentan Polis yang berlaku dan apabila diagnosa saya termasuk
dalam pengecualian Polis atau terdapat biaya yang melebihi batas atau diluar manfaat yang saya miliki maka saya bersedia membayar selisih biaya yang terjadi.

I hereby authorize Halodoc to gather further information and medical records from Hospital/Clinic/Doctor and or other parties related to diagnosis and or health services
provided to me or eligible members of my family which may be required to process the claim. I further consent that this claim is fully subject to the provisions of the policy,
and I will pay any excess amount as related to this claim if my diagnosis is part of policy exclusion or there are costs exceeding the limit or not included in the entitled
benefit.

/ /
Tanggal Nama dan Tanda Tangan Peserta atau Wali Nama Dan Tanda Tangan Dokter dan StempelRS/Dokter
Date Name and Signature of Memberor Guardian Name and Signature of Doctor and Hospital/Doctor Stamp

Halodoc Building
Jl. H. R. Rasuna Said No.Kav 32-33, RT.10/RW.7,
Kuningan, Karet Kuningan, Setia Budi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta, 12920.
UP: Departemen Klaim Insurance (Lantai 4)