HOSPITAL & SURGICAL CLAIM FORM

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP DAN RAWAT BEDAH

INSTRUCTION / PETUNJUK PETUNJUK

1. This form should be completed for the inpatient claims of ONE patient only.
Formulir ini harus dilengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang pasien.
2. This form must be fully completed and signed by the member (by parent when member is a minor).
Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh anggota (oleh orang tua jika anggota adalah anak-anak).
3. ALL ORIGINAL RECEIPTS bearing the name of the patient, date of treatment and amount of charge together with
hospital statement of account, detailed report of laboratory tests performed and itemization of charges must be
submitted.
Semua KUITANSI ASLI dimana terdapat nama pasien, tanggal perawatan dan biaya perawatan beserta statement
account Rumah Sakit, laporan terperinci dari hasil pemeriksaan laboratorium dan perincian biaya harus
dilampirkan.

A. PARTICULARS OF CLAIMANT / KETERANGAN-KETERANGAN YANG MENGKLAIM

Name of Company Contract Number
Nama Perusahaan Nomor Kontrak

Name of Patient Patients Membership Number

Nama Pasien Nomor Keanggotaan Pasien

B. STATEMENT BY CLAIMANT / PERNYATAAN YANG MENGKLAIM

If as a result of an Accident, please give details of how, when and where did the accident happen?
Jika karena kecelakaan, berikan penjelasan mengenai bagaimana, kapan dan dimana terjadinya kecelakaan tsb?

Was this accident reported to any Government Authority? If so give details

Apakah kecelakaan ini dilaporkan kepada Pejabat Pemerintah yang berwenang?, Jika Ya, jelaskan

Was another party responsible for the injury to yourself? If Yes give brief particulars
Apakah ada pihak lain bertanggung jawab atas cedera yang Anda alami?, Jika Ya jelaskan

If another insurance policy covering this case, please state name of Insurance Company, address, telephone number
Jika ada polis asuransi lain yang menutup asuransi atas kasus ini, harap berikan nama Perusahaan Asuransi, alamat,
nomor telepon

The other companys policy number and policyholders name

Nomor Polis dan nama Pemegang Polis dari Perusahaan Asuransi lain

I hereby certify that the above information is complete and true. I also authorize any medical practitioner, hospital or
clinic by whom or where I have been observed or treated for any reason, to give full particulars there of including prior
medical history to PT Lippo General Insurance Tbk. I agree that a photostatic copy of this authorization shall be
considered as effective and valid as the original.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas benar dan lengkap. Saya juga memberi kuasa kepada setiap
Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik, dengan siapa atau dimana saya telah diperiksa atau dirawat, untuk
memberikan keterangan lengkap meliputi data medis terdahulu kepada PT Lippo General Insurance Tbk. Copy dari
Surat Pernyatan ini berlaku seperti aslinya.

Date Signature of Claimant

Tanggal Tanda tangan yang mengklaim
C. ATTENDING PHYSICIANS REPORT
LAPORAN DOKTER YANG MEMERIKSA
Diagnosis of condition(s) (detailed report)
Diagnosa atas kondisi pasien (lengkap)

If confinement in hospital was required, state diagnosis of condition in respect of which hospitalization was required
Jika rawat inap dibutuhkan, harap berikan diagnosa kondisi pasien berkenaan dengan kebutuhan perawatan tsb.

When did accident happen or symptoms first appear?

Kapan terjadinya kecelakaan atau gejala pertama kali muncul?

When did patient first consult you for this condition?

Kapan pertama kali pasien berkonsultasi dengan Anda mengenai kondisinya ini?

Are any of this conditions treated due to :

Apakah kondisi tersebut diakibatkan oleh :
a) Sickness or injury arising out of the patients employment. If Yes please explain
Penyakit atau luka yang timbul karena pekerjaan pasien. Jika Ya harap jelaskan

b) Pregnancy?, if Yes state approximate date of commencement of pregnancy

Kehamilan? Jika Ya harap berikan perkiraan tanggal terjadinya kehamilan tersebut

To the best of your knowledge, has patient ever had the same or similar conditions or symptoms relating thereto?, if
Yes please state when and describe
Menurut pengetahuan Anda, apakah pasien pernah mengalami kondisi yang sama atau mirip?, jika Ya harap
sebutkan waktunya dan jelaskan

Name and nature of surgical or obstetrical procedure (if any). Describe fully
Nama dan sifat prosedur operasi atau persalinan (jika ada). Jelaskan secara lengkap

Were private nurse services necessary? If Yes state for how many days
Apakah jasa perawat pribadi diperlukan?, jika Ya untuk berapa hari.

I hereby certify that the above answers are complete and true.
Dengan ini saya menyatakan jawaban-jawaban di atas lengkap dan benar.

Name of attending Physician Signature of attending Physician

Nama Dokter yang memeriksa Tanda tangan Dokter yang memeriksa

Date Address of attending Physician

Tanggal Alamat Dokter yang memeriksa