Nama Posisi
Keterangan : ………………………………………………………………………….
Total : Rp 225.000,00
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Rembang, ……………………………..
Diberikan Oleh : Diterima Oleh :
(………………………………) (………………………………)