SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MODEL

Nomor : ………………………………………………

Pada Hari ini Rabu, Tanggal 11 April 2018. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
No KTP : ………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………
Alamat : ………………………………
Departemen : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : …………………
Alamat : ………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Bahwa dengan telah ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, maka pihak
pertama menyetujui memberikan izin penggunaan foto diri yang digunakan sebagai kepentingan
publikasi pihak kedua. Dan Pihak Pertama tidak bisa menggugat Pihak kedua atau meminta ganti
rugi kepada pihak kedua atas penggunaan foto diri tersebut.
Demikian kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian ini dan telah mengerti
segala ketentuan dan patuh akan ketentuan tersebut dengan iktikad baik.
Kedua belah pihak selanjutnya akan menandatangani perjanjian ini, membuat duplikat
masing-masing untuk disimpan.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

………………………………………..

(………………………) (………………………)
SDM – Div Diklat