Anda di halaman 1dari 2

RJ01

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR


RSU. DAHA HUSADA KEDIRI
Jl. Veteran 48 Kediri – Jawa Timur
No Telf : (0354) 771062 Fax : (0354) 773479

RESUME POLIKLINIK No Rekam Medis : …………………………………………………


Nama : …………………………………………………
Tgl Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Alergi :

Nama Jelas dan Tanda


Tanggal Diagnosa
No. Klinik TERAPI Tangan (Dokter,
Berkunjung
Dietisien, Terapis)

* Coret yang tidak perlu

Revisi 1/11 Des/RSK/2014


RJ01

Revisi 1/11 Des/RSK/2014

Anda mungkin juga menyukai