LEMBAR KONSULTASI RAWAT JALAN

Nama: L / Pr Tgl Lahir: No. RM: Ruangan/Kelas:

Kepada YTH TS: ………………………………… Makassar,…………………. Jam: ……………

…………………………………

Dengan Hormat,
Bersama ini kami konsultasikan pasien tersebut di atas dengan diagnosis: …………………………..
Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat:

Konsultasi yang diminta:

Atas konsultasi dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih.

Dokter Konsultan

____________________________
 LEMBAR JAWABAN KONSULTASI

Nama: L / Pr Tgl Lahir: No. RM: Ruangan/Kelas:

Kepada YTH TS: ………………………………… Makassar,…………………. Jam: ……………

…………………………………

Dengan Hormat,
Terima kasihatas konsultasi yang disampaikan. Berdasarkan pemeriksaan kami, atas nama pasien tersebut
di atas, kami menemukan hal-hal berikut:

Anjuran:

Dokter Konsultan

____________________________