RM 4.

LEMBAR KONSULTASI PASIEN

Nama Pasien : ......................................................................... No. RM :

Tgl Lahir : ..................................................... Umur : ..............Thn/Bln*.

Jenis Kelamin : L/P*

Diisi oleh dokter yang konsultasi

Surat Permohonan Konsultasi:
Tgl/Jam Kepada Yth. Ts
Dengan hormat,

Salam sejawat

(dr. ..)

Diisi oleh dokter yang menerima konsultasi:

Jawaban Konsultasi:
Tgl/Jam Kepada Yth. Ts
Dengan hormat,

Salam sejawat,

(dr...)

Rev. 02/2017