POLIKLINIK BPJS PASIEN DENGAN RUJUKAN BARU : PASIEN DENGAN SURAT KETERANGAN LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU DOKTER : BPJS) LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) BPJS) LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) LEMBAR KE 4 (RUJUKAN BARU LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) ASLI) LEMBAR KE 4 (SURAT LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU KETERANGAN DOKTER ASLI) BPJS) LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI BPJS) KTP) LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) KTP) LEMBAR KE 8 (FOTOKOPIRUJUKAN LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) BARU) LEMBAR KE 8 (FOTOKOPI SURAT KETERANGAN DOKTER) PASIEN DENGAN SURAT KONTROL ( PASIEN DENGAN RUJUKAN INTERNAL POST RAWAT INAP): ( RUJUKAN ANTAR DOKTER SPESIALIS): LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU BPJS) BPJS) LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 4 ( FOTOKOPI SURAT LEMBAR KE 4 (RUJUKAN INTERNAL KONTROL ) ASLI) LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU BPJS) BPJS) LEMBAR KE 6(FOTOKOPI LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI KTP) KTP) LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 8 (FOTOKOPISURAT LEMBAR KE 8 (FOTOKOPI RUJUKAN KONTROL) INTERNAL)
CATATAN :
1. PASIEN TIDAK AKAN DILAYANI APABILA PERSYARATAN TIDAK
LENGKAP 2. FOTOKOPI KARTU KELUARGA HANYA UNTUK PASIEN JAMKESMAS PERSYARATAN PASIEN BPJS