Anda di halaman 1dari 2

TATA URUTAN BERKAS PERSYARATAN

ADMINISTRASI PASIEN RAWAT JALAN


POLIKLINIK BPJS
PASIEN DENGAN RUJUKAN BARU : PASIEN DENGAN SURAT KETERANGAN
LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU DOKTER :
BPJS) LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU
LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) BPJS)
LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP)
LEMBAR KE 4 (RUJUKAN BARU LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK)
ASLI) LEMBAR KE 4 (SURAT
LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU KETERANGAN DOKTER ASLI)
BPJS) LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU
LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI BPJS)
KTP) LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI
LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) KTP)
LEMBAR KE 8 (FOTOKOPIRUJUKAN LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK)
BARU) LEMBAR KE 8 (FOTOKOPI SURAT
KETERANGAN DOKTER)
PASIEN DENGAN SURAT KONTROL ( PASIEN DENGAN RUJUKAN INTERNAL
POST RAWAT INAP): ( RUJUKAN ANTAR DOKTER SPESIALIS):
LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 1 (FOTOKOPI KARTU
BPJS) BPJS)
LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP) LEMBAR KE 2 (FOTOKOPI KTP)
LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 3 (FOTOKOPI KK)
LEMBAR KE 4 ( FOTOKOPI SURAT LEMBAR KE 4 (RUJUKAN INTERNAL
KONTROL ) ASLI)
LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU LEMBAR KE 5 (FOTOKOPI KARTU
BPJS) BPJS)
LEMBAR KE 6(FOTOKOPI LEMBAR KE 6 (FOTOKOPI
KTP) KTP)
LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK) LEMBAR KE 7(FOTOKOPI KK)
LEMBAR KE 8 (FOTOKOPISURAT LEMBAR KE 8 (FOTOKOPI RUJUKAN
KONTROL) INTERNAL)

CATATAN :

1. PASIEN TIDAK AKAN DILAYANI APABILA PERSYARATAN TIDAK


LENGKAP
2. FOTOKOPI KARTU KELUARGA HANYA UNTUK PASIEN JAMKESMAS
PERSYARATAN PASIEN BPJS

PERSYARATAN PASIEN BPJS PERSYARATAN PASIEN BPJS


PBI/JAMKESMAS : (ASKES/ ASSOS,
SOSTEK,MANDIRI):
1. FOTOKOPI KARTU BPJS 1. FOTOKOPI KARTU BPJS
(2 LEMBAR) (2 LEMBAR)
2. FOTOKOPI KTP 2 2. FOTOKOPI KTP 2
LEMBAR LEMBAR
3. FOTOKOPI KK 2 3. FOTOKOPI KK 2
LEMBAR LEMBAR
4. RUJUKAN ASLI /SKD 4. RUJUKAN ASLI /SKD
/SURAT KONTROL/ /SURAT KONTROL/
RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL
(ASLI + FOTOKOPI (ASLI + FOTOKOPI 1
1LEMBAR) LEMBAR)

CATATAN : BERKAS PERSYARATAN HARAP DI URUTKAN


SESUAI DENGAN TATA URUTAN BERKAS
PERSYARATAN PASIEN POLIKLINIK BPJS.

Anda mungkin juga menyukai