Anda di halaman 1dari 1

SYARAT-SYARAT PENGKLAIMAN

SYARAT KLAIM PERSALINAN : (RANGKAP 2)

1. FC KARTU KIS/BPJS/ASKES/ JAMKESMAS


2. FC KTP/DOMISILI
3. FC KK
4. FC ANC (hal 20-21)
5. PARTOGRAF ASLI (CAP BASAH BIDAN)
6. FC BULIN (hal 24)
7. SKK ASLI (CAP BASAH BIDAN PENOLONG)
8. FC PNC (hal 26-27)
9. SURAT KETERANGAN BUKTI PELAYANAN ASLI (CAP BASAH BIDAN)

SYARAT KLAIM RUJUKAN/ AMBULANCE : (RANGKAP 2)

1. FC KARTU KIS/BPJS/ASKES/ JAMKESMAS


2. FC KTP/DOMISILI
3. FC KK
4. FC LEMBAR RUJUKAN DAN UMPAN BALIK RUJUKAN (hal 25) TTD DAN CAP BASAH PETUGAS IGD
RS TUJUAN
5. SURAT RUJUKAN YANG SUDAH DITANDA TANGANI DAN DI CAP BASAH OLEH PETUGAS IGD RS
TUJUAN (DITULIS TANGGAL DAN JAM PASIEN SAMPAI DI IGD)
6. SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN AMBULANCE CAP BASAH BIDAN DAN KAPUS
7. SURAT TUGAS PENDAMPING CAP BASAH KAPUS
8. SURAT TUGAS SUPIR CAP BASAH KAPUS

SYARAT KLAIM PRA RUJUKAN : (RANGKAP 2)

1. FC KARTU KIS/BPJS/ASKES/ JAMKESMAS


2. FC KTP/DOMISILI
3. FC KK
4. PARTOGRAF ASLI CAP BASAH BIDAN PENOLONG (UNTUK KASUS OBSGYN)
5. LEMBAR OBSERVASI TINDAKAN PASIEN DI TANDATANGAN DAN DI CAP BASAH BIDAN/DOKTER

SYARAT KLAIM KB : (RANGKAP 2)

1. FC KARTU KIS/BPJS/ASKES/ JAMKESMAS


2. FC KTP/DOMISILI
3. FC KK
4. FC KARTU STATUS PESERTA KB CAP BASAH BIDAN PELAKSANA
5. FC KARTU KB

NB : SEMUA DATA DIISI LENGKAP DAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA