RM CM 0017A

Brebes

LAPORAN OPERASI
Nama lengkap : Umur : Cendrawasih Merak No. Rekam Medis:
Laki-2 Perempuan ....................................
Kelas : Utama Bawah Utama Atas Satu Dua Tiga .................................................................
Operator : Assisten Operasi : Perawat Sirkuler:
1. 2.

Dokter Anestesi: Assisten Anestesi : Resusitasi : Jenis Anestesi

Macam Pembedahan : Khusus Besar Sedang Kecil Elective

ODC sedang ODC kecil Cito
Cara Bayar : Umum JKN Lainnya
Diagnosa pre operasi :

Diagnosa post operasi :

Jaringan yang di eksisi / insisi : Dikirim untuk

pemeriksaan PA
Macam operasi :
Ya Tidak
Tanggal Operasi : Jam mulai Operasi : Jam selesai Operasi :

Laporan operasi ( jika perlu dapat dilanjutkan dihalaman sebaliknya ) :

Operator

dr...................................................
 tanda tangan & nama jelas

Brebes

LAPORAN ANESTESI

Nama lengkap : Umur : Ruang Cendrawasih Merak No. Rekam Medis:

............................................
Laki-2 Perempuan Kelas : Utama Bawah Utama Atas Satu Dua Tiga ........................
Dokter Anestesi: Operator : Assisten Anestesi:

Diagnosa Pre Operasi: Diagnosa Pos Operasi: Nama / macam Operasi

Pre Medikasi : Jenis Anestesi : Darah : cc Glukose : cc

Tehnik Anestesi : Na Cl : cc RL : cc
0
Golongan darah : Hb : mg%; TD : mm Hg; BB : kg; TB : cm; Temp : C;
Nadi : x/mnt; RR : x /mnt
Transfusi sebelumnya:
Keadaan Gizi : ................................

Tanggal Operasi : Jam mulai Anestesi : Jam selesai Anestesi : Lama Anestesi berlangsung :

Dokter Anestesi

dr...................................................
 tanda tangan & nama jelas

CHECK LIST : PRE, INTRA DAN POST OPERASI

Nama lengkap : Umur : Ruang Cendrawasih Merak No. Rekam Medis:
............................................

Laki-2 Perempuan Kelas : Utama Bawah Utama Atas Satu Dua Tiga ........................
Dokter yang merawat : Berat Badan :
Diagnosa :
Operator : kg

Dokter Anestesi : Tinggi Badan :

Resusitasi : cm

Pre Operasi
Keadaan pasien Skeren Ya Pasang infus Ya Tidak Petugas OK
Tidak
Kesadaran ............................ Puasa Ya Pasang catheter Ya Tidak
Tidak
............................ Premedikasi Ya Pasang NGT Ya Tidak
Tidak
Tensi mmHg Lavement Ya Tranfusi Ya Tidak
Tidak
Suhu o
C Alergi obat Ya Rontgen Ya Tidak Petugas Ruang
Tidak
Nadi x/mnt Lepas protesa Ya Laboratorium Ya Tidak
Tidak
Pernafasa x/mnt Lepas perhiasan Ya Konsultasi medik Ya Tidak
n Tidak
Pakai baju Ya Tidak Advis konsultasn Ya Tidak
operasi
Catatan :

Intra Operasi
Keadaan pasien Alat yang terpasang Petugas OK
Kesadaran ............................ Infus Ya Suction pump Ya
Tidak Tidak
............................ ETT Ya Pasien monitor Ya
Tidak Tidak
Tensi mmHg Catheter No Ya CVP Ya
Tidak Tidak
Suhu o
C Elektro couter Ya Mesin Anesthesi Ya
Tidak Tidak
Nadi x/mnt Drainage Ya Ventilator Anesthesi Ya
Tidak Tidak
Pernafasa x/mnt Jenis anesthesi : Lokal Regional / Spinal General
n
Catatan :

Intra Operasi
Keadaan pasien Pengecekan Bromage Scale
Laporan Bedah Petugas OK
Kesadaran ............................ Ya Gerak penuh dari tungkai 3
Tidak
............................ Laporan Anestesi Ya Tak mampu mengekstensikan 2
Tidak tungkai
Tensi mmHg Pemeriksaan Ya
Tidak
Suhu o Aldrete Score Tak mampu Fleksi lutut 1
C
Nadi x/mnt Aktivitas otot 2 1 0 Tidak mampu memfleksikan Petugas
0 Ruangan
Pernafasa x/mnt Pernafasan 2 1 0 pergelangan kaki
n
Sirkulasi 2 1 0
Kesadaran 2 1 0
Warna 2 1 0
Jumlah
Catatan :

Brebes
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH
Nama lengkap : Umur : Ruang Cendrawasih Merak No. RM : No. OK :
............................................
Hari tgl operasi : Jam mulai operasi : Jam selesai operasi :
Laki-2 Perempuan
Data Subyektif :

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. .......................

Data Obyektif :
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. .......................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................
....................... ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .......................

WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

1. Cemas b/d kurangnya 1. Pasien tidak cemas setelah Jelaskan tindakan pembedahan yang
pengetahuan tentang dilakukan tindakan keperawatan akan dilakukan
pembedahan
:............................ ............................ Jelaskan tentang
dengan kriteria : kamar opeasi
Pasien menyatakan siap Orientasikan
dioperasi dengan Tim Bedah
Pasien kooperatif Anjurkan untuk
mendekatkan diri dengan Allah
Kolaborasikan dengan
Rokhaniwan
Kolaborasi pemberian
obat penenang
........................................
............................
 2. Resiko tidak
efektifnya jalan nafa b/d
efek general anestesi
3. Resiko gangguan
keseim-bangan cairan dan
elektrolit b/d tindakan
pembedahan
WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. Resiko infeksi b/d
efek samping pembedahan
5. R 5.
esiko gangguan rasa
nyaman (nyeri) b/d efek
insisi pembedahan
6. R 6.
esiko kecelakaan b/d efek
pembedahan
7. R 7.
esiko kecelakaan b/d efek
anestesi
2. Jalan nafas efektif setelah Buka jalan nafas
dilakukan tindakan keperawatan Extennsi kepala
:.......................................................... Pasang Mouth tube
dengan kriteria : Lakukan sedot lendir
Jalan nafas spontan adekuat Monitor respirasi dan
Irama teratur RR 16 20 x nadi
/mnt
Ajarkan batuk efektif
Tidak sianosis
Bunyi nafas vesikuler ........................................
............................
3. Cairan dan elektrolit seimbang Kontrol perdarahan
setelah dilakukan tindakan Vacum drainage
keperawatan Tabung section
:......................................................... Monitor keluaran
dengan kriteria : cairan
Balance cairan seimbang DC NGT
Tekanan darah normal ( sistole Monitor tekanan
120 140 mmHg, diastole 60 darah
90 mmHg) Monitor
EKG
Kolaborasi untuk
pemberian cairan dan elektrolit
Kolaborasi untuk
pemeriksaan : HB HT
Na K Cl ....... ........
TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
4. Tidak terjadi infeksi setelah Lakukan tindakan
dilakukan tindakan masuk kamar bedah sesuai
keperawatan : :................................. prosedur
........................ Gunakan tehnik
dengan kriteria : aseptik
Luka bersih dan tidak basah Pertahankan alat
Tidak ada tanda-tanda infeksi alat tetap steril
Batasi jumlah
personil kamar bedah dalam setiap
operasi
Kolaborasi
pemberian anti infeksi
................................
.....................
Pasien Monitor skala nyeri
nyaman setelah dilakukan tindakan Latih nafas dalam
keperawatan Kolaborasi untuk
:............................ ............................ pemberian analgetk
dengan kriteria : Anjurkan pasien untuk
Pasien tenang distraksi
Nadi normal ( 60 100 x / ........................................
mnt ) ............................
Pasien menyatakan tak sakit /
nyeri
Pasien aman selama Lakukan pengisian
dan setelah dilakukan tindakan format intra operasi sesuai
pembedahan prosedur
Monitor
:............................ ..........................
penggunaan kassa / jarum /
dengan kriteria :
instrumen
Tidak ada kasa dan jarum
tertinggal ........................................
Tidak ada instrumen yang ...........................
tertinggal
Pasien Dampingi pasien
aman selama dan setelah Jaga posisi imobil
pembedahan Pasang pengaman
:............................ .......................... tempat tidur
dengan kriteria : ........................................
Pasien tidak jatuh ...........................
 Tidak ada luka baru

8. R 8. Tid Catat suhu pra

esiko tinggi hipotermi b/d ak terjadi hipotermi selama dan operasi
multi faktor (proses operasi, sesudah pembedahan Monitor suhu
penggunaan zat anestesi, lingkungan sesuai kebutuhan
umur dan BB yang ekstrim, :............................ ..........................
pasien ( mis: sediakan selimut
dehidrasi penghangat
dengan kriteria
Suhu tubuh dalam batas Monitor suhu cairan
normal ( 36 0C - 37 0C ) yang akan dimasukan ( mis :
sediakan penghangat cairan)
Lindungi arewa kulit
diluar wilayah operasi agar tetap
hangat
Catat suhu post
operasi
........................................
...........................

Brebes, ...................................................

Perawat Kamar Operasi

..
Tanda tangan & Nama Terang

EVALUASI PERAWATAN

WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN

1. Pasien tidak cemas Pasien menyatakan siap dioperasi
Pasien kooperatif
................................................

Nafas spontan adekuat

2. Jalan nafas efektif
Irama nafas teratur
RR ..................... x /menit
Tidak sianosis
Tekanan darah .....................mm Hg
............................................
3. Cairan dan elektrolit Masukan cairan.....................................
seimbang Keluaran cairan ..................................
Hasil laboratorium :
 ......................................................................
4. Tidak terjadi infeksi Alat dan medan operasi tetap steril
Luka bersih dan tidak basah
Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
............................................
5. Pasien nyaman Pasien tenang
Nadi ..................... x /menit
Skala nyeri ................................
Pasien menyatakan tak sakit
..........................................................
6. Pasien aman Kasa / jarum / Instrumen lengkap
Pasien tidak jatuh
Tidak ada luka baru
............................................
............................................
7. Tidak terjadi hipotermi Suhu tubuh ..............
............................................
............................................

Brebes, .................................................
Perawat Kamar Opeasi

.....................................................

Pasien diserah terimakan dari kamar operasi ke ruang

Hari tanggal : Jam :
Yang menyerahkan : Yang menerima

Perawat Kamar Operasi Perawat Ruangan.

.. ..
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

Brebes

PERNYATAAN PERSETUJUAN & PERMINTAAN OPERASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pasien ( yang mendapatkan tindakan )
Nama : L/P Umur : th
Dirawat di ruang Cendrawasih Merak No RM ..
Kelas Utama Bawah Utama Atas Klas I Klas II Klas III ...................
Alamat :

II Keluarga ( penanggung jawab )

Nama : L/P Umur : th
 Alamat :

Hubungan keluarga dengan pasien :

Diri sendiri Suami Isteri Anak Bapak/Ibu ...........................

Setelah saya mendapatkan penjelasan mengenai penyakit, operasi serta pembiusan yang dilaksanakan terhadap
pasien dan memahaminya dengan segala akibat samping yang mungkin terjadi baik akibat tindakan operasi maupun yang
berkaitan dengan penyakitnya, dengan ini saya meminta dan memberikan kewenangan kepada dokter yang ditunjuk oleh
Rumah Sakit Dedy Jaya untuk melaksanakan tindakan operasi dan pembiusan dimaksud untuk kepentingan pasien.
Saya juga menyatakan memberikan persetujuan atas tindakan operasi dan pembiusan lebih lanjut apabila pada waktu
pembedahan berlangsung ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa, setelah terlebih dahulu dokter yang bersangkutan dan
atau salah satu anggota tim bedah memberitahukan kepada keluarga pasien yang menunggu, kecuali pada keadaan darurat
sekali.
Persetujuan dan permintaan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah memahami akan kemungkinan terjadinya
hal-hal dan keadaan tersebut diatas serta kami nyatakan pula tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap dokter
dan atau tim pelaksana operasi dimaksud, sepanjang pelaksanaan operasi dan pembiusan ini telah memenuhi prosedur
yang berlaku

Brebes,...............................................
Yang membuat pernyataan :
I (pasien*) II (Keluarga)

...................................................... ......................................................
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

Saya menyatakan bahwa : saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta Saksi
kemungkinan akibat yang timbul dari tindakan operasi ini kepada: pasien, isteri, Petugas/Perawat RS Dedy Jaya
suami, anak, .

dr. .................................................................. ..
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

*) Jika pasien belum dewasa / tak sadar / gangguan mental tak perlu ditanda tangani, tapi ditulis keterangan tersebut untuk keadaan gawat dan
atau darurat, disetujui atau diketahui oleh petugas yang ditunjuk saat itu