NO.

JENIS DOKUIIEN STATUS KETERAHGAN

A DOKUMENPEMOHON
1 FORM VERIFIKASI TELEPON
2 FORM WAWANCARA
3 FORM APLIKASI
4 PAS FOTO PEMOHON &PASANGAN
5 FOTOCOPY KTP
6 FOTOCOPYKK
7 FOTOCOPY NPWP
8 FOTOCOPY SURAT NIKAH / AKTA CERA!/ AKTA KEMATIAN
9 SURAT KUASAPOTONG GAJ - KHUSUS TNI, POLRI,PEGAWAI KONTRAK
10 DENAH LOKASI TEMPAT KERJA/ USAHA PEMOHON & PASANGAN
11 BUKTI LUNAS KREDIT BANK LAIN (apabila dipenukan)
12 SK KERJA PEMOHON
13 SLIP GAJ1PERIMOHON 3 BULAN TERAKHIR
14 REK KORAN PAYROLL/ TABUNGAN PEMOHON 3 BULAN TERAKHIR
15 SK KERJA PASANGAN
16 SLIPGAJI PASANGAN 3 BULAN TERAKHIR
17 REK KORAN PAYROLL /TABUNGAN PASANGAN 3BULAN TERAKHIR
18 SKUDARI KELURAHAN (WIRAUSAHA)
19 REKAP PEMBUKUAN / KEUANGAN 6BULAN TERAKHIR (WIRAUSAHA)
20 REKENING KORAN 6 BULAN TERAKHIR(WIRAUSAHA)
21 DOKUMEN INFORMASI USAHA (FOTO, ALAMAT, WAKTU OPERASIONAL)
22 IZINPRAKTIK DARI INSTANSI/ ASOSlASl PROFESI (PROFESIONAL)
SURAT PENGURUSAN STATUS KTP / KK PASANGAN (apab a seat initidek bekerje
23 tetaoi diktD status masih bekerial
24 SURAT KETERANGANDOMISlLI DARI KELURAHAN
25 SPT PPH TAHUN TERAKHIR(WP 1 TAHUN, PENGHASILAN PTKP)
26 SPT PPHNIHIL (WP 1TAHUN,PENGHASILAN<PTKP)
27 SURAT PEMESANAN RUMAH (SPR)
28 FOTOCOPY SERTIFIKAT
29 FOTOCOPY 1MB
B DOKUMEN LAMPIRAN SUBSIDI/ SURAT PERNYATAANDEBITUR
1 PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN
2 DAFTAR DOKUMEN KPR BERSUBSIDI BTN
3 SURAT KETERANGAN PASANGAN TIDAKBEKERJA
4 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN (PEGAWAI)
5 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN (WIRAUSAHA)
6 SURAT PERNYATAANTIDAK MEMILIKI RUMAH
7 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN (FORMAT PUPR)
8 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN (FORMAT INTERNAL BANK)
g SURAT PERNYATAANSARANA,PRASARANA, DAN UTILITAS PERUMAHAN
IIDEBITURl
SURAT PENYELESAIAN SARANA, PRASARANA,DAN UTIUTAS PERUMAHAN
10 I /DEVELOPER\
11 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT (WP<1 TAHUN)
12 BAST RUMAH UMUM TAPAK /SARUSUN UMUM
13 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
14 SURATPERNYATAANPENGHUNIANRUMAH SUBSIDI
15 SURAT KUASAPENDEBETAN DANA

16 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA PERUMAHAN (SBUM)

17 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA KPR BERSUBSlDI BTN

18 STANDING INSTRUCTION SBUM
C DOKUMEN AKAD KREDIT
1 LAPORAN PEMERIKSAAN AKHIR (LPA)
2 SURAT PERNYATAANPEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG(SLF)
3 FOTO DOKUMENTASI PLAT KPR BERSUBSIDI BTN
4 FOTO DOKUMENTASl AKAD KREDIT
 CHECKLIST (1a) KPR SUBSIDI

KELEN -- _ -· DOKUMEN KPR BERSUBSIDI CLO

BTN
A Ookumen Pemohon
. 1 Fotokop1 buku tabungan alas nama pemohon pada Bank BTN
2. Formulir aphkas1 kred1t
3. Pas foto terbaru
4. Surat pemesanan rumah
5. Fotokopi KTP Elektronik atau Res1KPR Elektronik
6 Fotokopi Kartu Keluarga
7. Fotokopi Akta Nikah atau akta perkawinan bag1yang berstatus kawin atau fotokop1akta cera, bag1yang
berstatus ceraI
8 Fotokopi NPWP
9. Fotokop1buktl pelaporan pajak
Tetah men1ad1wa11b paJak 1 tahun dan penghasllan 2 PTKP, melarnptrkan SPT PPh
Telah menJadI waJ1b paJak 1 tahun dan penghas1lan < PTKP, melamp1rkan SPT PPh
N1h1I
Belum menJadi waJib pa1ak < 1 tahun melampirkan surat pemyataan penyerahan SPT PPh tahun
selanJutnya.
10. Fotokop, rekening koran atau fotokop1buku tabungan yang d1sahkan oleh Bank sekurang-kurangnya 3
(t1oal bulan
11. Surat keterangan bertempat tinggal dan kepala desal1urah tempat t1nggal saat ,rn b1lamana kelompok
sasaran t1dak bertemoat tmoaal sesua, alamat pada KTP Elek1rornk
B Dokumen Penghasilan (Pemohon Pegawal)
1. Slip gaj1yang dIsahkan oleh pejabat yang berwenang pada tempatbeker:ia
2. Surat keterangan kepegawa,an dari tempat bekerja
C Dokumen Khusus Pemohon Wlraswasta/Peke111Mandiri
1. Surat pemyataan penghas1lan yang ditandatangarn oleh pemohon dan d1ketahu1oleh kepaladesanurah
2. Fotokopt dokumen pen21nan usaha atau sekurang-kurangnya ash surat keterangan usaha dan kepala
desa/lurah
3. Catatan keuangan usaha dan/atau rekening koran/fotokopi buku tabungan keuangan usaha
4. Dokumen informast usaha (foto alamal waktu operas1onal denah l0Kas1/Ulik koord1nat lokasIusaha )
0 Dokumen Permohonan SBUM (Untuk KPR Bersubsidl BTN yang mendapat fasilitas SBUM)
1. Surat permohonan Subs1d1Bantuan Uang Muka Perumahan (SBUM )
2. Surat pengakuan kekurangan bayar uang muka KPR Bersubs1d1BTN
3. Surat penntah pemindahbukuan dana SBUM (Standing Instruction)
E Surat Pemyataan Debltur
1. Surat Pemyataan T1dak Beker:ia yang dIketahu1oiehkepala desa/lurah b1iamana salah satu dan
kelompok sasaran suam I Istn tidal<beker:ia
2. Surat Pemyataan KPR Bersubsid1BTN Format internal Bank
3. Surat Pemyataan KPR Bersubsid1BTN Format Kementenan PUPR
4. Surat Pemvataan Penghurnan Rumah Umum Bersubs1d 1
5. Surat Kuasa Pendebetan Dana
F Laporan Pemerlksaan Akhlr (LPA)
G Surat Penyauan Pemertksaan Kelaikan Fungsl Bangunan Gedung
H Surat Pernyataan Veriflkasl Bank
I Foto dokumentasl akad kredlt pemohon KPR Bersubsldl BTN
J Bertta Acara Serah Tenma (BAST) Rumah Umum TapakJSarusun Umum
K Foto dokumentasl stlker atau plat KPR Bersubsldl telah terpasanq

Telah diperiksa

Loan Officer/ Service

(Nama Lengkap dan NIP)
Lampiran I

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

ufLA ;
j

KELOMPOK SASARAN
NO. PERSYARATAN - .KA\\1N
1
-- SUAMI ISTRI
Kartu Tanda Panduduk (KTP) alaktrcnk ataurasi katu lcllda penduduk alektrook
I
-
2 Kartu Keluarga(KK) - -
3AldaNikah
I 4 T1dak mam1likl rumah • -- rumah dan Pemenntah • -
Belum pemah menenma subS1di perolehan rumahberupa pemilikan
I
I 5
I

6Nomor Pokok Wajib Pai.ii (NPWP) "

7SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang- undangan •-
I

8Penghasilanlidak malEbh1batas penghasilan yangditantukan " I I

I
-
9.
Surat Pernesanan rumah dari Pangembang yang paling sedikft memuat
h gaJual rumah dan alM1at ruma_h
10Surat pernyataan Pemohoo -- -- I

dlkecuallkan untuk PNSITNI/POLRIyangpmdah dom1s!l1karenakepentngan dnas dan bel1aku hanya sekai

•• berstatus kawin hanya diperayerelkan suam.Astn
dikecuallkan untuk penghaadan d1bawah PTKP
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA / TIDAK MEMPUNYAI
PEKERJAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

No KIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

NomerTelpon/ HP

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini tidak mempunyai pekerjaan I

tidak bekerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui, .......................
...................,
Lurah/Kepala Desa Yang Membuat Penyataan
Kelurahan/Desa..............................

(.......................................................) (...............................................)
 MBR Berpenghasilan Tidak Tetap

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pemohon
TempaUtgl lahir
Pekerjaan
No.KTP
Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata - rata per bulan adalah sebesar Rp.
. .. ............................... .(.................................. ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa I Lurah, Yang membuat pemyataan,

Matcrai
RplOOOO.-

(Nama lengkap, jabatan, dan stempel) (Nama tengkap)

 MBR Berpenghasilan Tetap

SURATPERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
TempaUtgl lahir
Pekerjaan
No.KTP/Passport
Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pemyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji / upah pokok saya adalah sebesar Rp.
...............................(...................) per bulan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

.................., .............,... .. ............................... .

, ,

Mengetahui:
Pimpinan di lnstansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Matcrai
Rpl0.000.-

(Nama lengkap, jabatan, dan stempel) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAANTIDAK MEMILIKIRUMAH

Yang bertandatangan d1 bawah ini:

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
No.KTP
Alamat

menyatakan bahwa sampa1dengan surat pemyataan ini dibuat tidak memtliki hak kepem1likan atas rumah

Demiktan surat pemyataan tni saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari p1hak manapun dan apabila
di kemudian han pemyataan saya ini tidak benar, saya bersed1a mengembalikan Fasilitas L1kuiditas
Pemb1ayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui.
Kepala Oesa/Lurah, Yang membuat pemyataan,

\1n1cra1
R.1)10.000.•

(Nama lengkap, jabatan, dan stempel) (Nama lengkap)

 (Fonnat Kementerian PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
No.KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No.KTP
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
- - ----
Selaku suami/ism• pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata•) per bulan sebesar
Rp..................········........- (........................··················............)
2. Saya dan istri/suami* tidal< memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaanKPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dai pemerintah teri(ait
kredit/pembiayaankepemifikan rumah dan/ataupembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp........................................,
(......................................................) dari pengembang ..................................................
5. Saya dan istrl/suami· akan menggunakan Rumah Uinum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya darl/atau
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidii< akan menyewakcll/mengontrakkan, memperjual-belik.an atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 Oima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melarnpaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan): atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bennasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik seca-a formil maupun materiel.
8. Apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima d.ri pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian slKat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ....................., ........................ 20.. .

Meterai
Rp10000,

(......................................
(.......................................)
)
"' ,m I •;,, lf'
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/lurah* ....................................

(.......................................)
•' 1 engKaD J :ba':,'1 (Jari t r I

1 ooret salah yang lldak pertu

 (Format Internal Bank)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
No.KTP
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No.KTP
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
---------
Alamat
-
Selaku suami/istn• pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku perrohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata·) per bulan sebesa
Rp....................·.··········, (...................................................)
2. Saya dan istri/suami• tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saatpengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi BTN
3. Saya dan istri/suami• belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah tmait
kredit/pembiayaan kepemilikanrumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp.......................................,
(........................................................) dari pengembang ..................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Unum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami• tidak .tan menyewakan/mengon1rakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun,kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggaf dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bennasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan
Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada Rumah Umum
Tapak/Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak .tad KPR
Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkankeabsahannya baikseca-a formil maupun materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seturuh
subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenctan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dcri pihak manapun.
Menyetujui, ....................., .......................... 20...
"J!,1/ d ,r, 1 · ,• .. ;JJI t.!J 3r .,,

Meterai
Rp10.000.- 1

( ..............................." .... ) ( .................." ..........."..........)

\Jrr' , i d • n >,

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/1..urah• .....................................

(.......................................)
enq•gp l:,l,J!a,1 d,n 'Jt t",ie

") coret salah yang tidak per1u

 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, $ARANA& UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama
TempaUtgl lahir
Pekerjaan
No. KTP/NIK
Alamat
Selaku calon debitur.

2. Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
No. KTP/NIK
Alamat
Selaku suami/istri ·i pemohon.
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun
sebelum memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun'l dari pengembang/developer PT./CV'l............................,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun, beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian
sebagaiberikut:
2.1. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran
biayapenyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2. Telah tersedia sumber air yangberfungsi;
2.3. Badan jalan telah dilakukan
pengerasan; 2.4.Saluran I drainase lingkungan
telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR BTN Bersubsidi.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Mnterm
Rpl0.000.-

(Nama Suami/lstri'l) (Nama Pemohon)

 SURAT PERNYAT AAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
No.KTP
Alamat Kantor/Telp
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT
....................................................... selaku pengembang pada proyek
perumahan ..................................... .

Menyatakan hal-halsebagai berikut

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT........................................................... dan
diserah terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalamkondisislap huni
dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan
bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang bef!aku.
2. Bahwa pada saat surat pemyataan ini ditandatangani. PT ...............................................
telah menyerahkan bukti pembayarao biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan
telah dilakukan perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT .............................................. bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling
lambat 3 (liga) bulan sejak perjanjian kredit/akadpembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT..............................................bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank
BTN berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai
jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan ad8'ah berdasarkan penilaian (appraisa Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap
debitur/unit rumah yang jalanlingkungan yangbelum terselesaikan.
5. Oalam hal PT .... ........................................... tidak dapat menyelesaikan kewajban
sebagaimanadimaksud butir 3diatas,maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana
dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian
jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang bertaku.

Surat pemyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
Bank BTN Kantor Cabang...................tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi
Nomor
.............................................................................. tanggal .........................................

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pemyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang-undaiganyang bertaku.

···············•"····•·1••············"'"'"'''''''''''"''
Yang membuat pemyataan,
Matcrai secukupnya

Nama lengkap *)
Direktur

")nama danl8llllllldit.tls clan di9ellliQII) blsah petuSlhaln

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat Tanggat Lahir
Pekerjaan
Alamat

Menyatakan hal-hal sebagai berikut

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib P ak (NPWP) kurang dari1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi BTN,maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persya-atan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada
ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menya"l)aikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau
tidak menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian s1Xat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaandariplhak manapun dan apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seh11.1hsubsidi yang saya terima.

·····················• ...................,...... 20...

t' CtJir ,11 .J ,t tJ ..}f,Jl!.>tJ

Materal
Rp10000,-

(.......................................)
' I .,.rl 'l\a!.
 SERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAHUMUMTAPAK
Nomor:............................................................................

Berdasan<an PPJB/AJB•) No............ tanggal: ............................ 20.....telah dilakukan serah terima pada
tanggal ............................ 20..... dari Pengembang........................................................, selanjutnya disebut "Pihak Pertama";
Kepada pembeli:
Nama
NIK
Alamat

NomorTelp./HP
selanjutnya disebut "PihakKedua"
Alas 1 (Satu) unitRumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut
1 Nama Perumahan
2 No. Rumah
3 Luas Tanah dan lantai Rumah
4 Alamat
5 Kota/Kabupaten•,Provinsi
Selanjutnya disebut 'ObyekSerah Terima•
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesa1dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa-, Pihak Kedua

(...................................... )
"' .. • l (...................................... )
L 'l'<

• icoret yang lidakperlu

 Bank®BTN
-
Sahabal Keluarga Indonesia

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di ba.Yah in,
Nana
NIK
NIP
Jabatan
Alamat Kontor
No Telp/Fax
Emal
MENYATAKAN

1 Tefah melaksaiakan verifikas, dokumen Kelompok Sasaran k.PR Sejahlera sebanyak Pemohon
2 Bahwavenfikasi d,lakuk.an berupa venfikaSI adm1nistras1un:u memastikan ketetapan sasa1an dan pemenuhan ketootuan
KPR Sejahlera
3 Bahwave•1fikasi adm,nis:r as, y g d1takukan ma;pub
a Pemeriksaankefengkapan dan kesesoaiandokumen pei syaratan pemohon ya'1g mehpuU
1) Surat Penesanan Rumahdan Pengembang
2) ldenlllaspanonoo KPR KPR Sejahtera'KPR SSB/KPRSSM•)
3) Surat ket8fangan penghasilan yang sah/shp gai1
4) Fotokop1 Nomor Pd<ok W31ib Paiak (NPWP):
5) Fotokopl Surat Pembentahuan (SPT) Tcilunan Orang Pnbadi
6) Surat Pemyataan pemohon KPR KPR S9Jahtera/KPR SSB/'i<PR SSM·)
b Pemeni<saan kesesuaan penghasilari Pemohon dengan etentuan Ketompok Sasaran sesuai ketentuan peraturan
perundang-undanga:r
c Pemer,ksaan kesesuaan harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum•} dengan batasan haga1ual sesua, ketentuan
peraturan perundang-unda11gan.
d Analisa kemampuan mengan,;isur Pemohoo;
4 Pember,an KPR KPR Sejahtera d,maksud le ahmelcill1p<osedur bagai beokut
a Pemenksaan keleogkap.-i data adm,ru61rasi
b Wf/Nancara terhadap pemohon
5 Berdasarkan hal-hal lersebut paoa angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagatmana d,maksud lelah memenuh,
syarat dan kelentuan set>aga, Kelompok Sasaran KPRSeiahtera dan layak untuk d1benkan dana F=LPP/SBUM
6 Seluruh dd<umen persya-atan pemohon sebagaimanadimaksud angka 3 but,r a sesuai dengan aslinya dan dapat d,bukllkan
apab1la d1butuhkan sewaklu-waklu
7 Surat Pernyataan Veflhkasi sesua, dengan asiinya. dapal d1pertanggun9Jawabkan dan dapat dibukt1kan apab,la d1butuhkan
sewci<.tu-waktu
Dern:k1<¥1 surat pernyalaan 111 saya buat dengan sebenar-benamyatanpa paksaan oan pthak manapun
20

PT.BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.

(..............................................)

·, coret ya11g tidal< perlu

PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk

Kantoc Cabang Selllll"ang T 024.8312151, F 024.8312186
JI. MT Haryono No 717, Semarang 50242 Ekc.sema-ang@btn.co.id
JawaTengah www.bln.co.id
 SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
No.KTP
Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan
Alamat

Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum danPerumahan Rakyat
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
saya dan istri/suami•) tidak memlliki rumah;
saya dan istri/suami•) tidak pemah menerima subsidi kepemilikan rumah.
menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangka
waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sa<usun umum dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuall sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi BTN adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak ben.r- dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan
kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR BTN Non-
Subsldi, setelah BankBTN menerima surat permintaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,dan biaya lainnya
yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyatanpa paksaan dari pihakmanapun.
Menyetujui, ....................., ......................... 20.. .
-'C1' l t'\J! 1• :t . l •t r J1!'" .;s J

Metn
Rp10 000.-

(...................................... ) (...............................l
' , '"t ,., ikio ,1,r,t,$

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ...............................

') coret yang tidak pertu

 SURAT KUASA PENDEBETAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut 'PemberiKuasa'.
PT. BankTabungan Negara (Persero} Tbk.,berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini
diwakili oleh ........................................... selaku...........................di PT.Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor
Cabang..................................Selanjutanya disebut 'PenerimaKuasa·.
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana pada Nomor
Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor:...................................... atas nama.......................alas biaya asuransi,
biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang bmbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh dokumen
pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dipenuhi dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi,tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhirkarena sebab-sebab yang tercantum
dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA
PT.BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. ....................., ........................ 20...
KANTOR CABANG ...............................
PEMBER! KUASA

Meteral
Rp10 000,-

( ...............'................................)
d ,., ,k 1t 'u1
( .......,.. ..., .'..................................)
Jg.- L • I" ,._·u
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)
Kepada Yth·
Kepala Saluan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) untuk pembelian Rumah Umum Tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang
Alamat Rumah yang Dibeli
Harga Jual Rumah
Besaran Uang Muka
Bank Pelaksana Bank BTN
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian Rumah Umurn Tapak yang disetujui
oleh............................................................................................)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan pemenntah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apablla di kemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.
Demikian kami sampaikan, alas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
......... 20...

PEMOHON

( . ... .. . . . .. .. ... ..... .... . . .......)

• ) d11si nama d1rektur/atau yang mewakili pengembang dan nama pengembang

 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Oengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp............................................
(......................................................) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar
Rp......................
(.....................................................) untuk pembelian Rumah Umum Tapak kepada:
Nama Pengembang
Alamat Rumah yang Dibeli
Harga Jual Rumah
Besaran Uang Muka
Bank Pelaksana Bank BTN Kantor Cabang
........................ Oemikian kami sampaikan, alas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
..............................20
Menyetujui,
PT................................................... PEMOHON

Metera1
Rp10.000,-

(........................................) ( .. .. . . ............'.........................)
,
 SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM
(STANDING INSTRUCTION)
Sehubungan dengan pencairan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Debitur KPR Bersubsidi, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pengembang
Nomor Rekening
Rekening Atas Nama
Pada Bank Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ............. .... ....
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor
Cabang .... . . .. . . .. .. ... ... untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang
Muka (SBUM) senilai Rp.. . .. .. ............., (. ...... ..... . . .. ... . ....... ) untuk digunakan sebagai
pengganti tambahan uang muka pembelian Rumah Umum Tapak'), kepada:
Nama
NIK
Nomor Rekening
Rekening Alas Nama
Pada Bank Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas .......................
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dan pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin
timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan Standing
Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawabsaya pribadi.
.................,······················20
Menyetujui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. PEMBUAT STANDING INSTRUCTION
KANTOR CABANG ..............................

Meterai

(..........................................) (.......................................... )
r.r11•1n t 1" ., 1t ·, )tfn, J"l) LC- ,,;• ,, C.,• , l ;-'j, r•1 J'