SPT TAHUNAN

1770 S 2 0 2 1

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 6 9 7 9 3 8 1 9 9 6 5 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P U R N O M O , S . E .
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………………..
1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
69.548.224
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …………………………………………………………………………………………………………………………. -
A. PENGHASILAN NETO

2
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………………………………….

3 -
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 69.548.224

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………………………
5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN 69.548.224
………………………………………………………………………………………
6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 63.000.000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 6.548.000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 327.400
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………………

10 -
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 327.400

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 327.400
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

D. KREDIT PAJAK

(11-12) …………………………………………………….. 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………
14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………………………
14b -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

X Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 3 1 1 2 2 0 2 1

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : P U R N O M O , S . E .
NPWP : 6 9 7 9 3 8 1 9 9 6 5 2 0 0 0
F.1.1.32.18
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 21 - 00000007 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 DINAS PENDIDIKAN PROV JAWA TIMUR BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA PENGELUARAN DINAS
BENDAHARA 00.143.474.5 611 000
: H.04 PENDIDIKAN - .

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.793.819.9-652.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 196412291985031004 7. NIK : A.09 3573012912640003

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 PURNOMO, S.E. 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA TK.I A.05
IIID K/ 1 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13 KTU

Jl. Kemirahan Gg I E no 5 Blimbing Malang

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 60.457.800

2. TUNJANGAN ISTERI 6.045.780
3. TUNJANGAN ANAK 1.209.156
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 67.712.736
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6.370.000
7. TUNJANGAN BERAS 2.511.360
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 198
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 76.594.294
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3.829.715

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3.216.355
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7.046.070
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69.548.224

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69.548.224
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63.000.000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6.548.000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 327.400
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 327.400
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 327.400

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 36.161.528.9 - 616 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 Ir. EVI MURTI HIDAYATI D.04 31 - 12 - 2021

[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP : D.03 196804131996022001

area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR :
H.01
1 . 4 - 20 . 21 - 00000007

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 69.793.819.9 - 652 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3573012912640003
2. NAMA : A.03 PURNOMO, S.E.
3. ALAMAT : A.04 Jl. Kemirahan Gg I E no 5 Blimbing Malang

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 60.457.800 5% 3.022.890

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 36.161.528.9 - 616 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. EVI MURTI HIDAYATI C.03 31 - 12 - 2.021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya