a.

Perhitungan PPh Kurang Bayar/Lebih Bayar

No. Deskripsi

1. Penghasilan dari pekerjaan

a. Pekerjaan dari Suami
- Penghasilan Bruto
- Pengurangan Penghasilan Bruto
- Penghasilan Neto
b. Pekerjaan dari Istri
- Penghasilan Bruto
- Pengurangan Penghasilan Bruto
- Penghasilan Neto
Jumlah Penghasilan Neto sehubungan dengan Pekerjaan
2. Penghasilan Lain-lain
a. Royalti
b. Hadiah Undian
Jumlah Penghasilan Lain-lain
3. Jumlah Penghasilan Neto
4. Zakat/Sumbangan Wajib Keagamaan
5. PTKP
- WP Sendiri Rp 54,000,000
- Kawin Rp 4,500,000
- Tanggungan Rp 9,000,000
6. Penghasilan Kena Pajak
7. Penghasilan Kena Pajak Pembulatan
8. PPh Terutang
- 5% x 50.000.000 Rp 2,500,000
- 15% x 10338300 Rp 15,507,450
- 25% x
- 30% x
9. Kredit Pajak
a. PPh Dipotong/Dipungut Pihak Lain
- PPh Pasal 21 PT Texindo Raya Indonesia Rp 17,257,450
- PPh Pasal 23 PT Selamet Rp 750,000
b. PPh yang Harus Dibayar Sendiri
c. PPh Dibayar Sendiri
- PPh pasal 25
- SPT PPh 25
10. PPh Kurang Bayar/Lebih Bayar

b. Penghitungan Angsuran PPh 25 untuk Tahun Pajak Berikutnya.

 No. Deskripsi
1. Penghasilan neto tahun sebelumnya
2. penghasilan tidak teratur
3. penghasilan yang menjadi dasar penghitungan angsuran
4. zakat/sumbangan wajib keagaamaan
5. kompensasi kerugian
6. PTKP (K/2)
7. Penghasilan Kena Pajak
8. Penghasilan Kena Pajak dibulatkan
9. PPh yang terutang
- 5% x
- 15% x
10. Kredit pajak tahun lalu yang dipotong/dipungut oleh pihak lain
11. PPh yang harus dibayar sendiri
12. PPh Pasal 25
 Fiskal
Objek Pajak Non Objek Pajak SPT Ket.
Non Final Final

Rp 224,783,000
Rp 8,900,000
Rp 215,883,000 1770S A.1

Rp 106,453,600
Rp 7,002,680
Rp 99,450,920 1770S-II, 13
Rp 215,883,000 Rp 99,450,920

Rp 5,000,000 1770S-I A,2

Rp 20,000,000 1770S-II, A,4
Rp 5,000,000 Rp 20,000,000
Rp 220,883,000

Rp 67,500,000 1770S-B.7

Rp 153,383,000 1770S B-8

Rp 153,383,000
Rp 18,007,450 1770S C-9

Rp 18,007,450 1770S D-12

Rupiah
 2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 7 7 4 0 2 6 4 5 3 2 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A GUS
PEKERJAAN : MA N A J E R P E MA S A R A N KLU :
IDENTITAS

NO. TELEPON :
0 7 2 1 - 6 5 7 8 9 0 NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : X KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI : 7 7 7 4 0 2 6 4 5

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain] Rp 215,883,000

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………2

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ] Rp 5,000,000

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

Rp 220,883,000

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………………………5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) Rp 220,883,000
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 2 K/I/ 7

Rp 67,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

Rp 153,383,000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9
Lampiran huruf d] Rp 18,007,450

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11

Rp 18,007,450

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] Rp 18,007,450

13 a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

D. KREDIT PAJAK

(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT Rp -

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………

14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………

15

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN
Rp -

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. X 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

X
TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : A G U S

NPWP :

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 7 7 7 4 0 2 6 4 5 3 2 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A G U S

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI Rp 5,000,000

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA Rp 5,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.
PT. SELAMET 01.550.768.4-074.000 102/Ps_23/VII/2016 27 Juli 2016 PPh Pasal 23 Rp 750,000

2.
PT.TEXINDO RAYA PPH Pasal 21 Rp 17,257,450

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

Rp 18,007,450
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 7 7 7 4 0 2 6 4 5 3 2 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A G U S
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN
Rp 20,000,000 Rp 5,000,000
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN
5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

Rp 106,453,600 Rp 2,272,500
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA
7,272,500

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rumah di Jln. Angin Mamiri II No. 10 Bandar
1. Rp 185,000,000
Lampung 2006 NOP : 11.75.032.032.888.0865.0
Mobil Toyota Rush 2010
2. Rp 200,000,000
2012 BPKB No. BE 5888 xx
Mobil Toyota Innova 2011
3. Rp 240,000,000
2013 BPKB No. BE 9999 xx
Motor Supra X
4. Rp 20,000,000
2015 BPKB No. BE 7869xx
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB Rp 645,000,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 LILIANA SANUSI Pegawai Bank ABATA
ISTRI
2 BRAHMANA ANAK KANDUNG PNS Kementrian Keuangan

3 PUTRI ANAK KANDUNG Mahasiswa

4 RERE ANAK KANDUNG SMA

5

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK P

PASAL 21 BAGI PEGAWAI T
PENERIMA PENSIUN ATAU TUN
TUA/JAMINAN HARI TUA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1

NPWP : H.03 01.385.537.4 - 322

PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT TEXINDO RAYA INDONESIA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 77.740.264.5 - 322 .

2.
NIK/NO. 2008110004
PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 AGUS

4. ALAMAT : A.04 JL. ANGIN MAMIRI II NO.10, BANDAR LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT
2. TUNJANGAN PPh
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR
 8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)
PENGURANGAN :
9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11)
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
19. PPh PASAL 21 TERUTANG
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 04.142.579.4 - 322 . 000

2. NAMA : C.02 HANSEN TANAKA

PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
MA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
UA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
- 10 . 16 - 0000001 H.02 01 - 10

322 . 000

000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

K/ TK / HB /
2
A.07 A.08 A.09

7. NAMA JABATAN : A.10 MANAGER PEMASARAN

8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

JUMLAH (Rp)

Rp 145,000,000
Rp -
Rp 50,000,000
Rp -
Rp 783,000
Rp -
Rp 29,000,000
 Rp 224,783,000

Rp 6,000,000
Rp 2,900,000
Rp 8,900,000

Rp 215,883,000
Rp -
Rp 215,883,000
Rp 67,500,000
Rp 148,383,000
Rp 17,257,450
Rp -
Rp 17,257,450
Rp 17,257,450

000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Texindo Raya Indonesia

C.03 30 - 01 - 2017 Hansen

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK P

PASAL 21 BAGI PEGAWAI T
PENERIMA PENSIUN ATAU TUN
TUA/JAMINAN HARI TUA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01
1 . 1

NPWP : H.03 01.308.464.5 - 322

PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG : H.04
PT TEXINDO RAYA INDONESIA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.740.264.5 - 322 .

A.01

2.
NIK/NO. 2034110012
PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03
LILIANA SANUSI

4. ALAMAT :
A.04 JL. ANGIN MAMIRI II NO.2, BANDAR LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

5. JENIS KELAMIN : A.05

LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT
2. TUNJANGAN PPh
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)
PENGURANGAN :
9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11)
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
19. PPh PASAL 21 TERUTANG
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP :
C.01 04.083.714.8 - 323 . 000

2. NAMA : C.02 KUNCORO SEBASTIAN

PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
MA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
UA/JAMINAN HARI TUA BERKALA FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

- 12 .
16 -
0000012 -
H.02 01 12

322 . 000

000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

K/ TK / HB /
2 0
A.07 A.08 A.09

7. NAMA JABATAN : A.10 MANAGER KEUANGAN

8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

JUMLAH (Rp)
 Rp 84,000,000
Rp -
Rp 12,000,000
Rp -
Rp 453,600
Rp -
Rp 10,000,000
Rp 106,453,600

Rp 5,322,680
Rp 1,680,000
Rp 7,002,680

Rp 99,450,920
Rp -
Rp 99,450,920
Rp 54,000,000
Rp 45,450,920
Rp 2,272,500
Rp -
Rp 2,272,500
Rp 2,272,500

000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Texindo Raya Indonesia

C.03 25 - 01 - 2017
Kuncoro
[dd - mm - yyyy]
 Lembar ke-1 untuk : Wa
Lembar ke-2 untuk : Kan
Lembar ke-3 untuk : Pem

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS BUNGA DEPOSITO/TABUNGAN, DISKONTO SBI, JASA GIRO

NOMOR : 007/PS-4_2/2016 (2)

NPWP : 7 7 - 7 4 0 - 2 6 4 - 5 - 3 2 2 - 0 0 1

Nama : P T T E X I N D O R A Y A I N D O

Alamat : J L A N G I N M A M I R I I I N

Jumlah Bruto Tarif PPh yang Dipotong/Dip

No. Jenis Hadiah Undian
Bunga/Diskonto/Jasa Giro (%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. MOTOR HONDA SUPRA X Rp 20,000,000 25% Rp 5
2.
3.
4.
5.
6.

………………………………
JUMLAH Rp 20,000,000 5
Terbilang : Lima Juta Rupiah

BANDAR LAMPUNG 22 MARET

Pemotong/Pemungut Pajak

NPWP : 0 2 - 5 7 6 - 5 5 0 -
 Nama : P T C H A N D A C A

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Bunga Deposito/ Tanda Tangan, Nama dan Cap
Tabungan/Diskoto SBI/Jasa Giro yang dipotong
di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Chandacanda
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
lingling
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. LINGLING
.........................................................
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

YAT (2)

BI, JASA GIRO

(2)

(3)

N E S I A

O 1 0 B D L

PPh yang Dipotong/Dipungut

(Rp)
(5)
5,000,000

5,000,000

22 MARET 2016 (4)

Pemungut Pajak (5)

4 - 3 2 3 - 0 0 0
 N D A

ngan, Nama dan Cap

ingling
LINGLING
................................... (6)
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

Nomor : 102/Ps_23/VII/2016

NPWP : 7 7 - 7 4 0 - 2 6 4 - 5 - 3 2 2 -

Nama : A G U S

Alamat : J L A N G I N M A M I R I I

Jumlah Penghasilan Bruto Tarif Lebih Tinggi

No. Jenis Penghasilan 100% (Tdk ber-
(Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4)

1. Dividen *)

2. Bunga **)

3. Royalti 5,000,000

4. Hadiah dan penghargaan

5. Sewa dan Penghasilan lain

sehubungan dengan

penggunaan harta ***)

6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen,

Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:

a. Jasa Teknik
 b. Jasa Manajemen

c. Jasa Konsultan

d. Jasa lain :

1)

2) …………………………

3) …………………………

4) …………………………

5) …………………………

6) …………………………

****)
JUMLAH
Terbilang : TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 JAKARTA 27 JULI
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Paja
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti NPWP : 0 1 - 5 5 0 - 7
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak Nama : P T S E L A M
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan
benar. Tanda Tangan, Nama

PT SELAMET
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
LUCIUS
 LUCIUS
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

AL 23
(2)

0 0 0 (3)

I N O 1 0 B D L

Lebih Tinggi
Tarif PPh yang Dipotong
% (Tdk ber-
NPWP) (%) (Rp)
(4) (5) (6)

15%

15%

15% 750,000

15%

2%

2%
 2%

2%

2%

2%

2%

2%

2%

2%

750,000

27 JULI 2016 (4)

Pemotong Pajak (5)

6 8 - 4 - 0 7 4 - 0 0 0

E T

anda Tangan, Nama dan Cap

Lucius
LUCIUS
LUCIUS (6)