PENGHASILAN

Penghasilan netto dari Pekerjaan Bebas (arsitek) 352,500,000 750000000

Penghasilan DN Lainnya (royalty) 20,000,000
Penghasilan Netto LN (singapura) 10,000,000
Jumlah 382,500,000
PENGURANG
Kompensasi Kerugian -
ZAKAT 10,000,000
PTKP K/3 72,000,000
Jumlah 82,000,000
Penghasilan Kena Pajak 300,500,000

Tarif PPh Pasal 17

5% x Rp. 50.000.000 2,500,000
15% x Rp 200.000.000 30,000,000
25% x Rp 50.500.000 12,625,000
PPh Terutang 45,125,000

Kredit Pajak
PT Musica Record PPh 23 3,000,000
Bank Singa PPh 24 (5% x 10jt) 500,000
Jumlah 3,500,000
PPh Yang Harus dibayar sendiri 41,625,000

Angsuran PPh Pasal 25 15,500,000

STP 1,500,000
Total PPh Pasal 25 17,000,000

PPh Kurang Bayar 24,625,000

 47% 352500000

diri sendiri 54,000,000

status kawin 4,500,000
3 tanggungan 13,500,000
72,000,000

50,500,000

PPh pasal 25
jan feb 2,000,000
Maret des (minus agustus) 13,500,000 15,500,000
STP 1,500,000
PPh pasal 25 yang boleh dikreditkan 17,000,000
Penghasilan Pasal 4(1) Pasal 4(2) Pasal 4(3)
arsitek 352,500,000
Royalti 20,000,000
Milea (Karyawati) 118,000,000
sewa rumah 25,000,000
bunga deposito DN 20,000,000
jual tanah 10,000,000 400,000,000
bunga deposito LN 10,000,000
klaim asuransi 50,500,000
dividen 5,000,000
 1770 2 0 1 6

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 1 6 s.d 2 1 6
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D I L A N

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : A R S I T E K KLU : 5 9 3 1 2

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 1 - 9 3 0 1 4 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2
Jumlah Bagian B Kolom 5]
1 352,500,000
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 -
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 20,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran 4 10,000,000
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 382,500,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 10,000,000
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
7 372,500,000
8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 372,500,000
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK / K/ 3 K/I/ 10 72,000,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 300,500,000
12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
12 45,125,000
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 45,125,000
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 3,500,000
D. KREDIT PAJAK

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

(14-15) 16 41,625,000
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN
17a 15,500,000
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
17b 1,500,000
18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)
18 17,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 3 1 0 3 1 7

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
(16-18) LUNAS
tgl bln thn
19 24,625,000
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
F. ANGSURAN PPh PASAL

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 3,468,750
25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
NEGERI

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. PENGHASILAN BRUTO

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 2 3 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP : D I L A N Dilan 1990

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR
HALAMAN 1
2

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D I L A N

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DI

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i
 j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

FISKAL 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Form

 2 0
s.d

BL TH BL TH

PEMBUKUAN PENCATATAN

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH
 -

-
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 6
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 6
s.d
1 2 1 6

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D I L A N

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

-
2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS 750,000,000 47% 352,500,000

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB 352,500,000

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI
20,000,000
3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 20,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 FORMULIR
1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 6 1 2 1 6
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : d i l a n

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT. MUSIKA RECORD 01.256.354.6-081.000 1.5-08-2016-0345 12/12/2016 PPh 23 3,000,000

2 Bank Singa lay-10202/2016 31/12/2016 PPh 24 500,000

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 3,500,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
FORMULIR 1770 - III
LAMPIRAN - III
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 1 6 1 2 1 6

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D I L A N

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 20,000,000 4,000,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 400,000,000 10,000,000

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 25,000,000 2,500,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN 5,000,000 500,000

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 124,000,000 2,575,000

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 19,575,000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA 50,500,000

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 50,500,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 6 s.d
1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 3 4 9 4 5 3 4 1 5 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D I L A N

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Mobil Pajero Sport 2015 575,000,000 BPKB No: H-183390

2 Rumah Jl.Permata Cemerlang 2008 1,500,000,000 SHM No.44939

3 Motor Honda Antik 2000 20,000,000 NOPOLISI B 2 17 AN

4 Saham di PT Warung Bi EEM 2015 4,000,000,000 kepemilikan 13%

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 6,095,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (Rupiah)
(6)

1 Bank 1990 Komplek SCBD Kav.45 Jakarta 2015 200,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 200,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Milea Isteri karyawati

2 Isyana Anak Kandung Mahasiswi

3 Raissa Anak Angkat

4 anjasmara Anak kandung Mahasiswi

5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV