Tarif
NO
Lapisan (ber-NPWP) (Tidak ber-NPWP)
Penghasilan Kena Pajak
5% 6%
1. s.d. Rp 50.000.000,-
(5% + 20%x 5%)
NPW P :
NO. TELEPON/FAKSIMILI : /
A . P E N G H A S IL A N N E T O
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
1
2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
4
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6
C . P P h B . P E N G H A S IL A N
8. KOMPENSASI KERUGIAN
8
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15
c
E . P P h K U R A N G / L E B IH
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI W AJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAN/ATAU
c. NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA i. MEMPUNYAI NPWP SENDIRI
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG ....................................................................................................................................
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI
k. ..
NPWP :
F.1.1.32.16
FORM UL
TAHUN PAJ
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2 0
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA s.d
PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPW P :
BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)
:
NPW P AKUNTAN PUBLIK
:
NPW P KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPW P KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPW P KANTOR KONSULTAN PAJAK
RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a
d. BIAYA USAHA
1d
f. PAJAK PENGHASILAN
2f
h. SANKSI ADMINISTRASI
2h
PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )
1 DAGANG
2 INDUSTRI
3 JASA
4 PEKERJAAN BEBAS
5 USAHA LAINNYA
1 BUNGA
2 ROYALTI
3 SEW A
6 PENGHASILAN LAINNYA
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TA H U N PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - II
2 0
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
10
11
12
13
14
15
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
TAH UN PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - III
2 0
1770 - III SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
• FINAL
s.d
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH
PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
4. HADIAH UNDIAN
14. DIVIDEN
2. W ARISAN
TA HUN PA JAK
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
R
• HARTA PADA AKHIR TAHUN s.d
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH
PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
9
10
dst
JUMLAH BAGIAN A JBA
TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
9
10
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB
4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
Nama : Dr. Taufik Hidayat SpM
NPWP : 04.234.567.8.013.000
Pekerjaan : Dokter Tetap RSCM
Alamat : Jl. Arjuna No. 24
Kel. Pesanggrahan, Kec.Kembangan
No. Telp/Fax : 021-5555555
Jabatan : Kepala Divisi
Status : Menikah
Tanggungan : 2 orang anak
Data Wajib Pajak
Orang Pribadi Tahun 2009
A. PERIN CIAN PEN GHASILAN TAHUN 2009 (Formulir 1721-A2)
1. Gaji/ Pensiun Atau THT/ JHT : Rp 96,000,000
2. Tunjangan PPh : Rp -
3. Tunjangan Lainnya, Uang Lembur, dsb : Rp 12,000,000
4. Honorarium dan Imbalan lain sejenisnya : Rp -
5. Premi Asuransi yang dibayar pemberi kerja Rp 6,000,000
6. Penerimaan Natura dan lainnya yg dipotong Rp -
PPh 21
7. Jumlah (1 sd 6) Rp 114,000,000
8. Tantiem, Bonus, Gratifikasi, BIAYA
Jasa Produksi,
JABATAN = 5% x : Rp 16,000,000 (+ )
PENGHASILAN BRUTO,
dan THR MAKS. 6.000.000/Tahun
500.000/Bulan
9. Penghasilan Bruto = Rp 130,000,000
Pengurangan :
10. Biaya Jabatan/ pensiun atas penghasilan Rp 5,700,000
11. Biaya Jabatan/ pensiun atas penghasilan : Rp 300,000 *)
12. Iuran Pensiun/ Iuran THT/ JHT : Rp 4,560,000 **) (+ )
13. Jumlah Pengurang = Rp 10,560,000
3. Dr. Taufik Hidayat SpM, menerima hadiah dari pabrik obat mata paket
liburan ke Afrika Selatan senilai Rp50.000.000,- (tidak dipotong PPh
Pasal 21 oleh pemberi hadiah)
4. Istri Dr. Taufik Hidayat SpM, tahun 2009 menerima warisan dari orang
tua berupa perhiasan senilai Rp50.000.000
5. Dr. Taufik Hidayat SpM, tiap bulan mengangsur PPh (PPh Pasal 25)
sebesa Rp24.000.000/tahun atau Rp2.000.000 sebulan
DATA HARTA DAN KEWAJIBAN :
1. Rumah yang ditempati dibeli tahun 1990 dengan harga Rp 50.000.000,00
2. Mobil Toyota Kijang tahun 1990 dibeli tahun 1999 dengan Harga Perolehan
Rp60.000.000,-
3. Mobil Toyota Avanza tahun 2006 dibeli kredit dengan harga Rp 100.000.000,-
4. Tanah di Jl. Limau No. 3, Kebon Jeruk luas tanah (500m2) dibeli tahun 2000
dengan harga Rp. 600.000.000
5. Deposito di bank Mandiri cabang Senayan semenjak tahun 1999 sejumlah Rp
150.000.000,- dengan bunga per tahun Rp 10.000.000,-
6. Pinjaman kepada Lembaga Leasing Oto Multi Finance Tahun 2007 sejumlah Rp.
104.000.000-, (selama 5 tahun)
DI ISI DGN HARGA PEROLEHAN DI ISI DENGAN
ATAU HARGA/NILAI PADA SAAT TAHUN PAJAK
MEMBELI/MENERIMA HARTA BERSANGKUTAN
F O R M U L IR
TA H U N P A J A K
1770 - IV
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 0 9
Perhitungan
DI ISI DENGAN • DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 0 9 s .d 1 2 0 9
Menggunakan
JENIS HARTA DEPARTEM EN KEUANGAN RI BL TH BL TH
WAJIB PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN Norma
X NORMA PEM BUKUAN
P ER HA TIA N
• SEB ELUM M ENGIS I B ACALAH B UKU PETUNJ UK PENGISIAN
• ISI DENGAN HUR UF C ETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• B ER I TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG S ESUAI
DI ISI DENGAN
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0 NPWP WP SESUAI
DENGAN FORMULIR
NAMA WAJIB PAJAK :
D r T A U F I K H I D A Y A T 1721 –A1/A2
5
Deposito di BCA 1999 150.000.000
6
7 DIISI DENGAN
DIISI DGN TAHUN Hasil Penjumlahan
PEROLEHAN
8 ATAU Seluruh Harta pada
TAHUN kolom (4).
MENDAPATKAN/
9
MENERIMA HARTA
10
dst
TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2 ) (3 ) (4) (5 )
1
Oto Multi Finance Jl. Kapt. Tendean No. 11 2007 104.000.000
2
7
DI ISI DGN JUMLAHAN
SELURUH KEWAJIBAN
8
TERMASUK
BUNGANYA
9
10
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
DI ISI DENGAN
PEKERJAAN
DI ISI DENGAN
IDENTITAS WAJIB
PAJAK
F O R M U LIR
TA H U N P A JA K
1770 - III
LAMPIRAN - III
PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
Perhitungan
Menggunakan
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 Norma
NAMA WAJIB PAJAK :
D r T A U F I K H I D A Y A T
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
14. DIVIDEN
DI ISI DENGAN PPh
YG TERHUTANG
15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA
75.000.000 3.311.000 ATAS GAJI/
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
16. DAN/ATAU BERSIFAT FINAL PENGHASILAN
ISTRI
17. JUMLAH (1 s.d. 16)
5.311.000
DI ISI DENGAN
JUMLAH
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENGHASILAN
BRUTO DARI
WARISAN YG PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN DITERIMA (BILA (Rupiah)
ADA)
(1) (2) (3)
2. WARISAN
50.000.000
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
TA H U N P A J A K
LAMPIRAN - II
2 0 0 9
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH
DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
X NORMA PEMBUKUAN
• • •
SEB ELUM M ENGISI B ACALAH B UKU PETUNJ UK (KOTAK PILIHAN) YANG
P E R H A T IA N : ISI DENGAN HUR UF C ETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM B ERI TANDA " X " DALAM
PENGISIAN SESUAI
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 JANGAN LUPA
NAMA WAJIB PAJAK : D r T A U F I K H I D A Y A T MENGISI KOLOM-
KOLOM INI
BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
DI ISI DENGAN
5
DI ISI DENGAN NAMA
NAMA PEMOTONG/
NOMOR BUKTI/TGL DAN
PEMUNGUT BILA
6 JUMLAH PPh
ADA DALAM THN
POTONG/PUNGUT
2008 DAN BILA
SUMBERNYA DARI
LAMPIRAN7TDK
BUKTI POTONG/PUNGUT
CUKUP DPT
YG DITERIMA WAJIB
DITAMBAH8 PAJAK
dst
TAHUN P AJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
P E R H A T IA N :
• SEBELUM M ENGISI B ACALAH BUKU PETUNJ UK PENGISIAN
• ISI DENGAN HUR UF C ETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X "
DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 JANGAN LUPA
MENGISI KOLOM-
NAMA WAJIB PAJAK : M T A UF I K H I D A Y A T KOLOM INI
BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK
R UP IA H
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a
d. BIAYA USAHA 1d
f. PAJAK PENGHASILAN
2f
h. SANKSI ADMINISTRASI 2h
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 0 9
FORMULIR
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG 0 1 0 9 s .d
1 2
Perhitungan
Menggunakan
0 Norma
9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO BL TH BL TH
1721 –A1/A2
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : M T A U F I K H I D A Y A T DI ISI DENGAN
NAMA WP SESUAI
DENGAN FORMULIR
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS 1721 –A1/A2
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )
1 DAGANG
2 INDUSTRI
3 JASA
4 PEKERJAAN BEBAS
300.000.000 45 % 135.000.000
5 USAHA LAINNYA
JUMLAH BAGIAN B
300.000.000 JBB
135.000.000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
DIISI DENGAN
DI ISI DENGAN PENGHASILAN
NPWP DAN NAMA BRUTO SELAMA DI ISI DENGAN
PEMBERI KERJA SATU TAHUN PENGURANG
PENGHASILAN
BRUTO
1 BUNGA
Huruf A dan B
Perhitungan
2 0 0 9
1770
FORMULIR
TAHUN PAJAK
Menggunakan
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
Norma
•DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN
PEMBUKUAN ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO 0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
X NORMA PEMBUKUAN
JANGAN LUPA
• DARI PENGHASILAN LAIN SPT PEMBETULAN KE - ……….
MENGISI KOLOM-
P E R H A T IA N
• SEBELUM M ENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X "
DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KOLOM INI
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0
D r T A UF I K H I D A Y A T S p M
IDENTITAS
*) P e ngis ia n ko lo m -ko lo m ya ng be ris i nila i rupia h ha rus ta npa nila i de s im a l (c o nto h pe nulis a n liha t buku pe tunjuk ha l. 3) RUPIAH *) DI ISI DENGAN
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS NOMOR TELEPON
2.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
135.000.000 WP YANG DAPAT
2
119.440.000 DIHUBUNGI
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
3. PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA
4 4.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3]
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3
60.000.000
4
-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
DI ISI DGN ANGKA2
…………………………………………………………………………………………………………………………..
5
314.440.000 YG BERASAL DARI
6. ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK LAMPIRAN 1
6
- HALAMAN 2 DAN
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (5 - 6)
7
314.440.000 DARI FORMULIR
1721 A-1 SUAMI
8. KOMPENSASI KERUGIAN
8
-
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
Huruf C s.d G
41.160.000
12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
T E RUT ANG
12
C. P P h
-
13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
13
41.160.000
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14
9.946.000
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR
15
NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari f ormulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(14-15) 16
31.214.000
D. KRE DIT P AJAK
24.000.000
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN
a
2.601.167
21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21
DIHITUNG BERDASARKAN :
JANGAN LUPA
a.
x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
MEMBERI
S ELAIN F OR M ULIR 1770 - I S AM P AI DENGAN 1770 - IV (B AIK YANG DIIS I M AUP UN YANG TIDAK DIIS I) HAR US DILAM P IR KAN P ULA : TANDA
G. L A M P IR A N
g.
a. SUR AT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) PER HITUNGAN ANGSUR AN PPh PASAL 2 5 TAHUN PAJ AK BER IKUTNYA
SILANG PADA
b. x SSP LEM B AR KE-3 PPh PASAL 2 9 h.
x DAFTAR SUSUNAN KELUAR GA YANG M ENJ ADI TANGGUNGAN WAJ IB PAJ AK
BAGIAN YG
c.
x NER AC A DAN LAP. LAB A R UGI / R EKAPITALISASI B ULANAN PEREDAR AN B R UTO i.
x FOTOKOPI TANDA B UKTI PEM BAYAR AN FISKAL LUAR NEGER I (TB PFLN)
AKAN
d. PER HITUNGAN KOM PENSASI KER UGIAN FISKAL j. PER HITUNGAN PPh TERUTANG B AGI WAJ IB PAJ AK KAWIN PISAH HAR TA DILAMPIRKAN
x
B UKTI PEM OTONGAN/ PEM UNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/ DITANGGUNG PEM ER INTAH DAFTAR J UM LAH PENGHASILAN DAN PEM B AYAR AN PPh PASAL 2 5 (KHUSUS
e. DAN YANG DIB AYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGER I
k. UNTUK OR ANG PR IB ADI PENGUSAHA TER TENTU)
f. x FOTOKOPI FOR M ULIR 172 1-A1 DAN/ ATAU 172 1-A2 (............LEM B AR ) l. .........................................................................................
PERNYATAAN
D e n g a n m e n ya d a ri s e p e n u h n ya a k a n s e g a la a k ib a t n ya t e rm a s u k s a n k s i- s a nk s i s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n p e ru n d a n g - u nd a n g a n ya n g b e rla k u , TANDA TANGAN
s a ya m e n ya t a k a n b a h wa a p a ya n g te la h s a ya b e rit a h u k a n d i a t a s b e s e rt a la m p ira n - la m p ira n n ya a d a la h b e n a r, le n g k a p da n je la s .
x WAJIB PAJAK
1 7 - 0 3 - 2 0 1 0
KUASA TANGGAL: JANGAN LUPA
UNTUK
NAMA LENGKAP :
D r T AUF I K H I DA Y A T S p M DITANDATANG
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0 ANI
F .1.1.3 2 .16
F O R M U L IR
TAHUN PAJ
SPT TAHUNAN
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
ID E N T I T A S PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
PEKERJAAN : KLU :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….
……………………………………………..
1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
D . K R E D IT P A J A K
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
TGL LUNAS
(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)
F. A N G SUR A N PPh
18
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
G . L A M P IR A N
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP :
N P W P :
F.1.1.32.18
TAHUN PAJA
F O R M U L IR
LAMPIRAN - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
•
•
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
N P W P :
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
2. W ARISAN
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
TA H U N PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - II
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN
N P W P :
4 HADIAH UNDIAN
12 DIVIDEN
4
5
dst
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
1. Nama Marvel
2. Alamat Jl. Widya Chandra No. 18
Kabid Keuangan, Dept.
3. Jabatan
XYZ
4. Status/Tanggungan Kawin/3 Anak
5. Pangkat/Golongan Pembina (IV/a)
6. NPWP 25.193.665.4.010.000
7. Masa Kerja Januari – Desember 2009
Data Wajib Pajak
Orang Pribadi Tahun 2009
A. PERINCIAN PENGHASILAN TAHUN 2009 (Formulir 1721-A2)
:
Gaji pokok Rp 60,000,000
:
Tunjangan istri/suami Rp 6,000,000 BIAYA
BIAYA JABATAN
JABATAN
: 5%
5% xx Penghasilan
Penghasilan
Tunjangan anak Rp 2,500,000
Bruto
Bruto (Maksimal
(Maksimal
:
Tunjangan struktural/fungsional Rp 3,500,000 6.000
6.000.000/Th,
.000/Th,
Tunjangan beras Rp 3,000,000 500
500.000/Bln
.000/Bln
:
Tunjangan lain-lain Rp - (+)
Penghasilan Bruto IURAN = Rp =
IURAN PENSIUN
PENSIUN = 75,000,000
Pengurangan : 4.75%
4.75% xx Gaji
Gaji Pokok
Pokok =
=
: 4.75%
4.75% x
x 60
60.000.000
.000.000
*)
- Biaya Jabatan 5% x 75.000.000 Rp 3,750,000
: **)
- Iuran Pensiun Rp 2,850,000
= Rp 6,600,000 (-)
*)
Biaya jabatan yaitu biaya untuk mendapatkan, menagih, dan memelihara
penghasilan sebesar 5 % dari penghasilan bruto dengan jumlah maksimum
sebesar Rp 1 .296.000,- setahun atau Rp 1 08.000,- sebulan.
**)
Iuran pensiun sebesar 4,7 5 % x gaji pokok
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0 0 9
NOMOR URUT : 0 2
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D E P A R T E M E N X Y Z
NPWP BENDAHARA : 0 1 0 0 1 6 8 8 7 0 1 1 0 0 0
NAMA BENDAHARA : A N D I
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : M A R V E L
NIP / NRP : 1 1 2 5 6 7 9 5 4
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8
:
PANGKAT / GOLONGAN : P E M B I N A I V / A
JABATAN : K A B I D K E U A N G A N
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
• PENGURANGAN
NAMA
NIP/NRP
:
:
A
1
N
1
D
2
I
4 5 8 9 4
ANDI
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
Keterangan Tambahan:
Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8 Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang 1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus. yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang 2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima 1.500.000 15% 225.000 atau APBD yang diterima 3.500.000 15% 525.000
oleh PNS, Anggota TNI/ oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan. POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH 225.000 JUMLAH 525.000
Terbilang : DUA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH Terbilang : LIMA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
*) Lihat petunjuk pengisian *) Lihat petunjuk pengisian
NPWP : 0 0 - 0 0 1 - 6 8 8 - 7 - 0 1 1 - 0 0 0 NPWP : 0 0 - 0 2 1 - 6 9 8 - 7 - 0 1 1 - 0 0 0
Nama : B E N D A H A R A D E P K O M I N F O Nama : B E N D A H A R A D E P D I K N A S
Perhatian : Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi. Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRI LESTARI 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRI KURNIAWATI
apabila diisi dengan lengkap dan benar. apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02 F.1.1.33.02
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NOMOR : BP-21/X/2009
NPWP : 2 5 - 1 9 3 - 6 6 5 - 4 - 0 1 0 - 0 0 0
Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8
Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak (Rp)
Ber-
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
2.500.000 5% 125.000
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah 2.500.000 125.000
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
F.1.1.33.01 NAIBAHO
Nomor &
Instansi Penghasilan PPh 21 FINAL
Honorarium Tanggal
Pemotong Pajak/ NPWP Bruto + NON FINAL
Bukti Potong
Bulan Maret 2009 Depkominfo Rp 1.500.000 Rp 225.000
( 17.094.420.1.061.00)
Bulan Juni 2009 Depdiknas Rp 3.500.000 Rp 525.000
( 18.047.280.7.021.000)
Bulan Oktober 2009 Lembaga Info Keuangan Rp 2.500.000 Rp 125.000
(19.090.209.1.014.000)
Jumlah Total Rp 7.500.000 Rp 875.000
Penghitungan penghasilan Istri tahun 2009:
Melati, Kepala Cabang BII Thamrin, Penghasilan Bruto setahun Rp 135.000.000.
2 0 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT : 0 5
NPWP PEMOTONG PAJAK : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : B I I
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : M E L A T I
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 1
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8
: J A K A R T A
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN KARYAWAN ASING
NAMA LENGKAP B U D I
NPWP 1 7 5 5 8 9 9 2 3 0 1 7 0 0 0
B U D I
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Toyota
Jenis Harta Rumah Rumah Perhiasan Deposito BRI
Forturner
Harga Beli/
Rp 560.000.000 Rp 7.000.000 Rp 285.000.000 Rp 10.500.000 Rp 1.000.000.000
Nominal
Tahun
1998 1980 2008 2005 2007
Perolehan
Alamat Jl. Widya Chandra No.
Jl. Bangka No. 9
18
Cara
Kredit 20 Tahun Warisan Tunai Tunai -
Pembayaran
Bunga 10%/Tahun
Keterangan NOP : 13.12344567812 NOP:1519876454612 No. BPKB : 34598764
= 100.000.000
Harga
Rp 880.000.000 Rp 7.000.000 Rp 285.000.000 Rp 10.500.000 Rp 1.000.000.000
Perolehan
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
LAMPIRAN - II
1770 S - II
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 0 9
FORMULIR
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NPWP
NPWP WPWP SESUAI
SESUAI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DENGAN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DENGAN FORMULIR
FORMULIR
1721
1721 –A1/A2
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA –A1/A2
NPWP : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : M A R V E L DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NAMA
NAMA WPWP SESUAI
SESUAI
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
1721
1721 –A1/A2
–A1/A2
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT DI
DI ISI
ISI DENGAN
1
BERHARGA NEGARA 100.000.000 20.000.000 DENGAN
BESARNYA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
BESARNYA
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
PENGHASILAN
PENGHASILAN
PPh TERUTANG
PPh
BRUTOTERUTANG
3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK BRUTO
BUNGA
BUNGA DEVIDEN
DEVIDEN
20%
20% x x PH.
PH. BRUTO
BRUTO
4 HADIAH UNDIAN
1 Rumah (Jl. Widya Chandra No. 18) 1998 880.000.000 Kredit, NOP : 13.12344567812
DIJUMLAHKAN
DIJUMLAHKAN
HARGA
HARGA
PEROLEHAN
PEROLEHAN WP
WP
Jenis Harta Rumah
Harga Beli/
Nominal Rp. 880.000.000
Keterangan 20 Tahun
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
5
dst
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
JUMLAH
JUMLAH PINJAMAN
PINJAMAN
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN HUB
HUB
KELUARGA
KELUARGA DIISI
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN DI DIISI DENGAN
DENGAN
NAMA DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN PEKERJAAN
NAMA KELUARGA
KELUARGA TANGGAL
TANGGAL LAHIR
LAHIR
PEKERJAAN
SESUAI
SESUAI AKTE
AKTE
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NOMOR
NOMOR HALAMAN
HALAMAN
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
1770 S - I
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
FORMULIR
NPWP : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NAMA WAJIB PAJAK :
M A R V E L NAMA
NAMA WPWP SESUAI
SESUAI
DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
1721
1721 –A1/A2
–A1/A2
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
2. WARISAN 7.000.000
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
JUMLAH
JUMLAH PINJAMAN
PINJAMAN
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C
DI
JBC Rp. 2.489.000
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN JUMLAH
JUMLAH
PINDAHKAN Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk
PINDAHKAN KE KE BAGIAN
BAGIAN
Catatan : C 1770 S Bagian D angka (12)
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
C FORMULIR
FORMULIR INDUK
INDUK 1770
1770
S
S Bagian
Bagian D
D angka
angka (12)
(12)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NOMOR
NOMOR HALAMAN
HALAMAN
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
SPT TAHUNAN
TAHUN PAJAK
1770 S
FORMULIR
A1/A2
PEKERJAAN : P EG A WA I N EG E R I DI
KLU :
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NO. TELEPON : 02 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKS : 0 2 1WP YANG
NOMOR
NOMOR - 55 5
TELEPON
TELEPON 5 NOMOR
5 5 5FAX
NOMOR 5 WP
FAX WP
WP YANG DAPAT
DAPAT
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA DIHUBUNGI
DIHUBUNGI
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
68.400.000
…….……………………………………………..
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
1
2
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 2.489.000
18
-
PAJAK
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. x PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
x Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
G. LAMPIRAN
a. d.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NPWP :
2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
F.1.1.32.18
Penghasilan Neto Setahun Rp 68.400.000
-/- Penghasilan Lain-Lain Rp 2.500.000 (-)
Penghasilan Teratur Tahun 2009 Rp 70.900.000
-/- PTKP (K/3) Rp 21.120.000
(-)
Penghasilan Kena Pajak (PKP) Rp 49.780.000
PPh Terutang Rp 2.489.000
-/- Kredit Pajak :
PPh Pasal 21 Rp 2.489.000 (-)
Angsuran PPh Pasal 25 Tahun 2009 Rp -
Perhitungan Sendiri
Angsuran PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2009
Form Induk 1770 S Nomor 18b
Nama : Marvel
F O R M U L IR
1770 SS PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE -…
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP :
ID E N T IT A S
NAMA WAJIB PAJAK :
PEKERJAAN : KLU :
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Rp.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.
TANGGAL - -
TGL BLN THN
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
Petunjuk Pengisian
YANG DIISI TERLEBIH DAHULU ADALAH FORMULIR LAMPIRAN,
BUKAN INDUKNYA
DI SETIAP LEMBAR JANGAN LUPA MENGISI IDENTITAS SEPERTI
NAMA, NPWP DAN TAHUN PAJAKNYA
JANGAN LUPA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN, KARENA JIKA
TIDAK SPT YANG ANDA LAPORKAN DIANGGAP TIDAK SAH
SEBELUM SPT DIKIRIM/DISAMPAIKAN KE KPP, JIKA SPT
MENUNJUKKAN KURANG BAYAR, KEKURANGAN TERSEBUT HARUS
DIBAYAR PALING LAMBAT TANGGAL SEBELUM SPT DISAMPAIKAN
PEMBAYARAN DAPAT DILAKUKAN DI KANTOR POS ATAU BANK
DI
DI ISI
ISI DENGAN
SPT TAHUNAN DENGAN
1770 SS TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
TAHUN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 0 9
BERSANGKUTAN
FORMULIR
SESUAI
SESUAI DENGAN
PEKERJAAN : HRD KLU :
FORMULIR
DENGAN
FORMULIR 17211721 ––
A1/A2
NO. TELEPON :
02 1 - 55 5 55 55 5 NO. FAKS :
02 1 - 55 55 5 5 5 5 A1/A2
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
LAMPIRAN I-A LBR. 1 : UNTUK KPP
l PENGHASILAN BRUTO
1. 1
GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT ----------------------------------------------------------------------------------------
18,000,000
2. TUNJANGAN PPh ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2
JAKARTA , ……………………………………………..
…………………………….,. 10 JANUARI 2008 010 2
(Tempat) (Tanggal)
B. X PEMOTONG PAJAK TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
Hubungi kami di:
Kring Pajak
500 200
Complaint Center
0800 1100 900
SMS
0813 178 72525
( 0813 178 PAJAK )
Email : humas@pajak.go.id
pengaduan@pajak.go.id
Website : www.pajak.go.id
66