SPT TAHUNAN

FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0 0 9
* DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI * DALAM NEGERI LAINNYA
Direktorat Jenderal Pajak * YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN * SEBELUM MENGISI BACALAH BUK * ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
* BERI TANDA X DALAM (KOTAK PILIHAN) YG SESUAI

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 3 3 1
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

PEKERJAAN : P . N . S KLU
NOMOR TELEPON : NO.FAKS
PERUBAHAN DATA : : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA
*) Pengisian kolom kolom yg berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pet RUPIAH *)
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
(Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yg dilampirkan)
1 58,555,350
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
A. PENGHASILAN NETO

2 2
(Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3)
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3 3
(Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk)

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 1+2+3 ) 4 58,555,350

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 5 0

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN
6
YANG SIFATNYA WAJIB ( 4 - 5 )
6 58,555,350
PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 3 K/I/ PH/ HB/ 7 21,120,000

B.

8 PENGHASILAN KENA PAJAK ( 6-7 ) 8 37,435,350

9 PPh TERUTANG (Tarif Psl.17 UU PPh x Angka 8) 9 1,871,750

TERUTANG
C. PPh

10 PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh Psl.24 YANG TELAH DIKREDITKAN 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) 11 1,871,750

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT-
PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DILUAR NEGERI
12 1,871,750
( Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom 7 )
13 a. x PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
------------------------------------------------------------------------ (11-12) 13 0
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 a. 0

b. STP PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) b. 0

c. FISKAL LUAR NEGERI c. 0

15 JUMLAH KREDIT PAJAK(a+b+c) 15 0

E. PPh KURANG
/LEBIH BAYAR

16 a. x PPh YG KURANG DIBAYAR (PPh PSL 29) TGL.

------------------------------------------------------------------------ (13-15) 16 0
b. PPh YG LEBIH DIBAYAR (PPh PSL 28 A) LUNAS TGL BLN THN
17 PERMOHONAN PPh Lebih Bayar pada 16.B mohon : a. Direstusikan c. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Patuh)
b. Diperhitungkan dg.utang pajak d. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Tertentu)

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR 18

PPh PASAL 25
F.ANGSURAN

BERIKUTNYA
TH.PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN :
a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770-I S.D 1770-IV ( BAIK YG DIISI MAUPUN YG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
G. LAMPIRAN

a. Fotokopi Formulir 1721-A.1 atau 1721-A.2 atau Bukti Potong PPh d. Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta
x dan/atau Mempunyai NPWP sendiri
b. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh.Psl.29 e.
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan duatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap dan jelas

a. x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 1 0 3 2 0 1 0

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : I R , H . M O H D I S R O N I
NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0
F.1.13.2.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-I * PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak DAN YANG PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

BAGIAN. A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan dan/atau PPh Bersifat Final)
PENGHASILAN NETO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN.A NIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A Angka 2)

BAGIAN.B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,PERSEKUTUAN,PERKUMPULAN,

FIRMA,KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN.B NIHIL

BAGIAN.C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA NPWP BUKTI PEMOTONGAN / JUMLAH PPh YANG
No PEMOTONG / PEMUNGUT PEMOTONG / PEMUNGUT PEMUNGUTAN JENIS PAJAK :PPh PASAL DIPOTONG / DIPUNGUT
PAJAK PAJAK NOMOR TANGGAL 21/22/23/24/26/DTP*) ( Rupiah )
1 2 3 4 5 6 7

1 Bend.Dinas PU Kb.Tanjab Timur 00.315.540.5.331.000 DTP 1,871,750

JUMLAH BAGIAN.C 1,871,750

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D Angka 12)
*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21, 22, 23, 24, 26, DTP
- Jika terdapat kredit Pajak PPh.Psl.24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
( lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian c dan Induk SPT angka 3 )
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN - II
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-II * PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak * DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

BAGIAN.A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN / ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK / PPh TERUTANG

No JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO ( Rupiah ) ( Rupiah )
1 2 3 4
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI, SURAT
1. 18,000,000 3,600,000
BERHARGA NEGARA
BUNGA/ DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2.
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD 12,000,000 1,800,000

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 21,650,580 283,680

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
14.
FINAL

JUMLAH BAGIAN. A 5,683,680

BAGIAN.B :HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
No JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN ( Rupiah )
1. Tanah & Bangunan, Jl.Kenari - Jambi 2000 180,000,000
2. Tanah & Bangunan, Parit Culum, Ma.Sabak 2002 120,000,000
3. Mobil 2005 100,000,000 BH.3869.AT
4. Tabungan/uang Tunai sd.2009 200,000,000
5.

6.

JUMLAH BAGIAN. B 600,000,000

BAGIAN.C : KEWAJIBAN / UTANG AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
No NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN ( Rupiah )
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN. C NIHIL

BAGIAN.D :DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
1. Sarinem 01-01-1960 isteri PNS
2. Iwan 12-12-1984 anak kandung Mahasiswa
3. Bedul 10-10-1986 anak kandung Mahasiswa
4. Seman 05'05-1988 anak kandung Mahasiswa
5.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 ###

###
CEK : OKE

37,435,000

a. DIRESTITUSIKAN

b. DIPERHITUNGKAN DG UTANG PAJAK

Pisah Harta
 SPT TAHUNAN
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0 0 9
* DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI * DALAM NEGERI LAINNYA
Direktorat Jenderal Pajak * YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN * SEBELUM MENGISI BACALAH BUK * ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
* BERI TANDA X DALAM (KOTAK PILIHAN) YG SESUAI

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 3 3 1
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

PEKERJAAN : P . N . S KLU
NOMOR TELEPON : NO.FAKS
PERUBAHAN DATA : : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA
*) Pengisian kolom kolom yg berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pet RUPIAH *)
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
(Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yg dilampirkan)
1 58,555,350
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
A. PENGHASILAN NETO

2 2
(Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3)
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3 3
(Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk)

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 1+2+3 ) 4 58,555,350

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 5 0

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN
6
YANG SIFATNYA WAJIB ( 4 - 5 )
6 58,555,350
PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 3 K/I/ PH/ HB/ 7 21,120,000

B.

8 PENGHASILAN KENA PAJAK ( 6-7 ) 8 37,435,350

9 PPh TERUTANG (Tarif Psl.17 UU PPh x Angka 8) 9 1,871,750

TERUTANG
C. PPh

10 PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh Psl.24 YANG TELAH DIKREDITKAN 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) 11 1,871,750

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT-
PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DILUAR NEGERI
12 1,871,750
( Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom 7 )
13 a. x PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
------------------------------------------------------------------------ (11-12) 13 0
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 a. 0

b. STP PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) b. 0

c. FISKAL LUAR NEGERI c. 0

15 JUMLAH KREDIT PAJAK(a+b+c) 15 0

E. PPh KURANG
/LEBIH BAYAR

16 a. x PPh YG KURANG DIBAYAR (PPh PSL 29) TGL.

------------------------------------------------------------------------ (13-15) 16 0
b. PPh YG LEBIH DIBAYAR (PPh PSL 28 A) LUNAS TGL BLN THN
17 PERMOHONAN PPh Lebih Bayar pada 16.B mohon : a. Direstusikan c. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Patuh)
b. Diperhitungkan dg.utang pajak d. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Tertentu)

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR 18

PPh PASAL 25
F.ANGSURAN

BERIKUTNYA
TH.PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN :
a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770-I S.D 1770-IV ( BAIK YG DIISI MAUPUN YG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
G. LAMPIRAN

a. Fotokopi Formulir 1721-A.1 atau 1721-A.2 atau Bukti Potong PPh d. Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta
x dan/atau Mempunyai NPWP sendiri
b. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh.Psl.29 e.
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan duatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap dan jelas

a. x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 1 0 3 2 0 1 0

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : I R , H . M O H D I S R O N I
NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0
F.1.13.2.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-I * PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak DAN YANG PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

BAGIAN. A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan dan/atau PPh Bersifat Final)
PENGHASILAN NETO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN.A NIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A Angka 2)

BAGIAN.B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,PERSEKUTUAN,PERKUMPULAN,

FIRMA,KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN.B NIHIL

BAGIAN.C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA NPWP BUKTI PEMOTONGAN / JUMLAH PPh YANG
No PEMOTONG / PEMUNGUT PEMOTONG / PEMUNGUT PEMUNGUTAN JENIS PAJAK :PPh PASAL DIPOTONG / DIPUNGUT
PAJAK PAJAK NOMOR TANGGAL 21/22/23/24/26/DTP*) ( Rupiah )
1 2 3 4 5 6 7

1 Bend.Dinas PU Kb.Tanjab Timur 00.315.540.5.331.000 DTP 1,871,750

JUMLAH BAGIAN.C 1,871,750

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D Angka 12)
*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21, 22, 23, 24, 26, DTP
- Jika terdapat kredit Pajak PPh.Psl.24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
( lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian c dan Induk SPT angka 3 )
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN - II
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-II * PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak * DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0 9 7 6 5 4 3 2 1 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : I R , H . M O H D I S R O N I

BAGIAN.A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN / ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK / PPh TERUTANG

No JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO ( Rupiah ) ( Rupiah )
1 2 3 4
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI, SURAT
1. 18,000,000 3,600,000
BERHARGA NEGARA
BUNGA/ DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2.
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD 12,000,000 1,800,000

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 21,650,580 283,680

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
14.
FINAL

JUMLAH BAGIAN. A 5,683,680

BAGIAN.B :HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
No JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN ( Rupiah )
1. Tanah & Bangunan, Jl.Kenari - Jambi 2000 180,000,000
2. Tanah & Bangunan, Parit Culum, Ma.Sabak 2002 120,000,000
3. Mobil 2005 100,000,000 BH.3869.AT
4. Tabungan/uang Tunai sd.2009 200,000,000
5.

6.

JUMLAH BAGIAN. B 600,000,000

BAGIAN.C : KEWAJIBAN / UTANG AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
No NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN ( Rupiah )
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN. C NIHIL

BAGIAN.D :DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
1. Sarinem 01-01-1960 isteri PNS
2. Iwan 12-12-1984 anak kandung Mahasiswa
3. Bedul 10-10-1986 anak kandung Mahasiswa
4. Seman 05'05-1988 anak kandung Mahasiswa
5.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 ###

###
CEK : OKE

37,435,000

a. DIRESTITUSIKAN

b. DIPERHITUNGKAN DG UTANG PAJAK

Pisah Harta
 SPT TAHUNAN
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0 0 9
* DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI * DALAM NEGERI LAINNYA
Direktorat Jenderal Pajak * YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN * SEBELUM MENGISI BACALAH BUK * ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
* BERI TANDA X DALAM (KOTAK PILIHAN) YG SESUAI

NPWP : 1 4 8 4 1 3 7 7 6 3 3 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : Z E L M A W A T I . S . P D

PEKERJAAN : P . N . S
NOMOR TELEPON : 0 7 4 1 4 4 5 0 8 5 NO.FAKS
PERUBAHAN DATA : : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA
*) Pengisian kolom kolom yg berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pet RUPIAH *)
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
(Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yg dilampirkan)
1 38,283,785
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
A. PENGHASILAN NETO

2
(Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3)
2 -
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3 3
(Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk)

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 1+2+3 ) 4 38,283,785

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 5 -

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN
6
YANG SIFATNYA WAJIB ( 4 - 5 )
6 38,283,785
PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 7 17,160,000

B.

8 PENGHASILAN KENA PAJAK ( 6-7 ) 8 21,123,785

9 PPh TERUTANG (Tarif Psl.17 UU PPh x Angka 8) 9 1,056,189

TERUTANG
C. PPh

10 PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh Psl.24 YANG TELAH DIKREDITKAN 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) 11 1,056,189

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT-
PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DILUAR NEGERI
12 -
( Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom 7 )
13 a. x PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
------------------------------------------------------------------------ (11-12) 13 0
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 a. 0

b. STP PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) b. 0

c. FISKAL LUAR NEGERI c. 0

15 JUMLAH KREDIT PAJAK(a+b+c) 15 0

E. PPh KURANG
/LEBIH BAYAR

16 a. x PPh YG KURANG DIBAYAR (PPh PSL 29) TGL. 2 2 0 1 1 0

------------------------------------------------------------------------ (13-15) 16 0
b. PPh YG LEBIH DIBAYAR (PPh PSL 28 A) LUNAS TGL BLN THN
17 PERMOHONAN PPh Lebih Bayar pada 16.B mohon : a. Direstusikan c. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Patuh)
b. Diperhitungkan dg.utang pajak d. Dikembalikan SKPPKP PSL.17.C (WP Tertentu)

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR 18 NIHIL

PPh PASAL 25
F.ANGSURAN

BERIKUTNYA
TH.PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN :
a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770-I S.D 1770-IV ( BAIK YG DIISI MAUPUN YG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
G. LAMPIRAN

a. Fotokopi Formulir 1721-A.1 atau 1721-A.2 atau Bukti Potong PPh d. Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta
x dan/atau Mempunyai NPWP sendiri
b. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh.Psl.29 e.
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan duatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap dan jelas

a. x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 2 0 1 2 0 1 0

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : Z E L M A W A T I . S . P D
NPWP : 1 4 8 4 1 3 7 7 6 3 3 1 0 0 0
F.1.13.2.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-I * PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak DAN YANG PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 1 4 8 4 1 3 7 7 6 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : Z E L M A W A T I . S . P D

BAGIAN. A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan dan/atau PPh Bersifat Final)
PENGHASILAN NETO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN.A NIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A Angka 2)

BAGIAN.B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
No JENIS PENGHASILAN
( Rupiah )
1 2 3

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,PERSEKUTUAN,PERKUMPULAN,

FIRMA,KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN.B NIHIL

BAGIAN.C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA NPWP BUKTI PEMOTONGAN / JUMLAH PPh YANG
No PEMOTONG / PEMUNGUT PEMOTONG / PEMUNGUT PEMUNGUTAN JENIS PAJAK :PPh PASAL DIPOTONG / DIPUNGUT
PAJAK PAJAK NOMOR TANGGAL 21/22/23/24/26/DTP*) ( Rupiah )
1 2 3 4 5 6 7

1 M.YAMIN USMAN. S E 00.040.393.1.331.000 pph psl 21 1,056,189

JUMLAH BAGIAN.C 1,056,189

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D Angka 12)
*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21, 22, 23, 24, 26, DTP
- Jika terdapat kredit Pajak PPh.Psl.24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
( lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian c dan Induk SPT angka 3 )
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN - II
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 S-II * PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
*
*
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak * DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 1 4 8 4 1 3 7 7 6 3 3 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : Z E L M A W A T I . S . P D

BAGIAN.A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN / ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK / PPh TERUTANG

No JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO ( Rupiah ) ( Rupiah )
1 2 3 4
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA
BUNGA/ DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2.
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD s

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
14.
FINAL

JUMLAH BAGIAN. A -

BAGIAN.B :HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
No JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN ( Rupiah )
1. Tanah & Bangunan, Jl.Kenari - Jambi
2. Tanah & Bangunan, Parit Culum, Ma.Sabak
3. Mobil
4. Tabungan/uang Tunai
5.

6.

JUMLAH BAGIAN. B -

BAGIAN.C : KEWAJIBAN / UTANG AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
No NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN ( Rupiah )
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN. C NIHIL

BAGIAN.D :DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
1. A.RACHMAN YOES 7/7/1953 suami Swasta
2.

3.

4.

5.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 ###

###
CEK : OKE

3,864,000

a. DIRESTITUSIKAN

b. DIPERHITUNGKAN DG UTANG PAJAK

Pisah Harta