Lampiran I

Peraturan Direktorat Jenderal

Pajak Nomor Per-39/PJ/2009
Tanggal 2 Juli 2009
TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN
FORMULIR
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 9
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE….

NPWP : 0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : PT.JAYA MAKMUR
IDENTITAS

JENIS USAHA : DAGANG KLU : 8 2 5 3 2 6 0

NO. TELEPON : 0 2 1 - 7 3 0 9 1 6 2 NO. FAKS :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
A. PENGHASILAN KENA

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ……………………

1 2,057,924,153
PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)
2 -

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

3 2,057,924,153

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak, untuk lebih jelas lihat buku petunjuk pengisian SPT)
a. X Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) huruf b x Angka 3…………………
B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) x Angka 3 ………………………. 4 514,481,038

b. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) …………..……………………….
(Lihat buku petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU …
5 -

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…

6 514,481,038

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri)

7 -

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….………
8a -

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ………
8b -

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………
8c -
C. KREDIT PAJAK

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c) 9 514,481,038
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..………………………

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….

10b -

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ….….…………

10c -

d. PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH

DAN/ATAU BANGUNAN ….......…………..…..………………………
10d -

e. JUMLAH (10a + 10b + 10c + 10d) …….……………………...…………

10e -
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10e) 11 514,481,038
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 2 5 0 4 2 0 1 8

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL 30 BLN 4 THN 2018

a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F.1.1.32.14
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..…………………… Ø
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø
14b -

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..…… Ø

14c -

d. PPh YANG TERUTANG (Tarif Ps. 17 X 14c) ………… Ø

14d 514,481,038
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..… Ø
14e -

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e Ø

14f 514,481,038

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….………… Ø

14g 42,873,420
PENGHASILAN BUKAN
F. PPH FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
OBJEK PAJAK

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5 Ø

15a 4,800,000

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3 Ø
15b -
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

16 Ada transaksi Dalam hubungan istimewa dan/atau Transaksi dengan pihak yang merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

x Tidak Ada transaksi Dalam hubungan istimewa dan/atau Transaksi dengan pihak yang merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country.

16 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. X SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN (Wajib bagi semua Wajib Pajak)

c. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Wajib bagi semua Wajib Pajak, bentuk formulir sesuai
dengan Lampiran Khusus 1A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)
d. X PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

e. PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA (Lampiran Khusus 3A Buku Petunjuk Pengisian SPT)
H. LAMPIRAN

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

j. X KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.

m.

n.
* Wajib Pajak dapat langsung Mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id atau mengambil sendiri di KPP/KP2KP terdekat
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. d. 3 0 0 4 2 0 1 8

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. N Y E R L I A N A

NPWP : f. 0 6 1 2 3 4 5 6 7 0 1 9 0 0 1

F.1.1.32.14
 TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 7
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : PT.JAYA MAKMUR

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………. Ø

1a 60,732,900,000

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…… Ø

1b 57,805,055,847

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1c 919,932,000

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1d 2,007,912,153

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1e 101,140,000

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1f 31,900,000

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

1g 69,240,000

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
1h 2,077,152,153
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) .…………...…………....………….. Ø
2 -

3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
2,077,152,153

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….. Ø
5a -

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø

5b -
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….. Ø
5c -

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...… Ø
5d -

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5e -

f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....………… Ø

5f -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………….. Ø
5g -

h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

5h -

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .. Ø

5i -

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..……… Ø

5j -

5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....… Ø

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

5l 81,912,000

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...………….. Ø

5m 81,912,000

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL Ø
6a -

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL .. Ø

6b -

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…… Ø

6c -

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6d 101,140,000

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....… Ø

6e 101,140,000

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

TAHUN KE - (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) Ø
7b -

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....…………..

8 2,057,924,153

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - II
1771 - II 2 0 1 7
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA

0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0 PT.JAYA MAKMUR
IDENTITAS

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 57,805,055,847 57,805,055,847

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 520,000,000 520,000,000

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI -

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 81,500,000 81,500,000

5. BIAYA SEWA 87,400,000 87,400,000

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN - - -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - - -

9. BIAYA ROYALTI - - -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - 40,620,000 40,620,000

11. BIAYA LAINNYA - 190,412,000 190,412,000

12. PERSEDIAAN AWAL - -

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

- -

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 57,805,055,847 919,932,000 - 58,724,987,847

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III

TAHUN PAJAK
1771 - III
FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 8
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : PT.JAYA MAKMUR

IDENTITAS

NPWP :

0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9
PERIODE PEMBUKUAN :

NO. NAMA DAN NPWP OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. 5-May-18

14.
dst

JUMLAH JML - -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - IV
FORMULIR
1771 - IV SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 7
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP :
0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

PT.JAYA MAKMUR

0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9
PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, 20% 0

DAN DISKONTO SBI / SPN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN
- -
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM - -

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM - -

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5. PENGHASILAN USAHA :
a. PENYALUR / DEALER / AGEN
PRODUK BBM
- -

b. PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK - -

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS - -

TANAH / BANGUNAN (Yayasan / Org. Sejenis)

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS 48,000,000 10% 4,800,000

TANAH / BANGUNAN
8. IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
- -

b. PERENCANA KONSTRUKSI - -

c. PENGAWAS KONSTRUKSI
- -
9. PERWAKILAN DAGANG ASING - -

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - -

11. PELAYARAN DALAM NEGERI - -

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP - -

13.
dst ……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA 4,800,000

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN -

2. HIBAH -
3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
-
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN -

5. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DITERIMA REKSADANA -

6. BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
-
DARI BADAN PASANGAN USAHA

7.
-
dst. …………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB -

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP :
0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

PT.JAYA MAKMUR

0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7
PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PT.JAGA RAGA 01.425.347.6.013.000 400,000,000 80%

JL.FATIMURA NO. 15 JAKARTA

2 NY.ERLIANA 06.123.456.7.019.001 100,000,000 20%

JL.CEMARA NO.20 JAKARTA

JUMLAH JBA 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1. DRS SUDIRMAN 06.123.456.7.019.000 Komisaris

JL.CEMARA NO. 20 JAKARTA

2 NY.ERLIANA 06,774,556,6,412,000 Direktur

JL.CEMARA NO. 20 JAKARTA

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP)
Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 3 4 7 5 6 9 5 0 1 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT.JAYA MAKMUR

ALAMAT WP : JL.MAWAR IV NO 5 JAKARTA

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : PPh Pasal 29 Badan 2018
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
……………………………………………...…………………..………………………………………
4 1 1 1 2 6 2 0 0
……………………………………………...…………………..……………………………………

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 9
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : 509,443,500 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : "Lima ratus sembilan juta empat ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah"
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………………………………… ……Jakarta…….. , Tanggal 25 April 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

TTD
Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : NY.ERLIANA

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01