SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771

FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN 2 0 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 3 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V. T R I J A Y A G U N A

IDENTITAS
JENIS USAHA : p e r c e t a k a n KLU :

NO. TELEPON : 0 3 1 - 5 0 1 4 0 1 6 NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

2 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………

3 0
3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..……………………

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 0

c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

5 0
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU

6 0
6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..…………………………………

7 0
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

8a 0
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….…

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

8b 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……

8c 0
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)…. 9 0
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10a 0
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………

10b 0
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……

10c 0
c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 0
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 1 2 0 3 2 0 2 0

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a 0
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
14b 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...

14c 0
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

d. PPh YANG TERUTANG

14d 0
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e 0
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……

14f 0
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14g 0
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………
PENGHASILAN BUKAN
F. PPh FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
OBJEK PAJAK

15a 4,576,670
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b 0
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. X Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. X LAPORAN KEUANGAN
c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. X PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. X DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. ……Surabaya d. 0 3 2 0 2 0

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. S U P R A P T O

NPWP : f. 3 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I

FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

2 0 1 9
NPWP : 3 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0

IDENTITAS
NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
1a Rp 915,333,911
a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1b Rp 747,351,600
b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1c Rp 120,169,750
c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1d Rp 47,812,561
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1e -
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...… Ø

1f -
f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1g -
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø

1h Rp 47,812,561
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2 Rp -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………… Ø

3 Rp 47,812,561
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4 Rp 47,812,561
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a Rp -
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………..... Ø

5b Rp -
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c Rp -
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d Rp -
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…… Ø

5e Rp -
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5f Rp -
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g Rp -
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø

5h Rp -
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

5i Rp -
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k 0
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….... Ø

5l 0
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø

5m Rp -
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a 0
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL . Ø

6b 0
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

6c 0
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

6d 0
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6e 0
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

7b 0
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 0

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - II
1771 - II
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
IDENTITAS

NPWP : 3 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9
PERIODE PEMBUKUAN :

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 747351600 0

Rp747,351,600

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 0 21600000 0 21600000

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI 0 Rp 8,750,000 0 8750000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 28125000 0 28125000

5. BIAYA SEWA 0 0 0 0

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0

9. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 0 0 0 0

11. BIAYA LAINNYA 0 61694750 0 61694750

12. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-) 0 0 0 0

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 747351600 120169750 0 867521350

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
IDENTITAS

NPWP : 3 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

JUMLAH JML 0 0

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV

FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 1 9
IDENTITAS NPWP : 0 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, 0 0 0

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

0 0 0

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM 0 0 0

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM 0 0 0

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / 0 0 0

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS 0 0 0

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS 0 0 0

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
0 0% 0

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI 0 0% 0

c. PENGAWAS KONSTRUKSI 0 0% 0

9. PERWAKILAN DAGANG ASING 0 0.00% 0

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING 0 0.00% 0

11. PELAYARAN DALAM NEGERI 0 0.00% 0

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP 0 0.00% 0

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG

DIPERDAGANGKAN DI BURSA

Rp 915,333,911 0 Rp4,576,670
14. Penghasilan dgn peredaran Bruto tertentu(pp46)

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN 0

2. HIBAH 0

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

0
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN 0

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. 0
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6. 0
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
0
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V

FORMULIR
1771 - V

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 0 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0

IDENTITAS
NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
Suprapto jl. Pacarkeling IV/22A, Surabaya 07,181,141,8,619,000 50.000.000 100 0

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Suprapto Jl. Pacarkeling IV/22A, Surabaya 07,181,141,8,619,000 direktur

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 9
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP 3 1 3 2 7 5 3 0 0 6 1 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V. T R I J

BULAN/TAHUN HARGA PENYUSUTAN / AMORTISASI

METODE PENYUSUTAN/AMORTISASI
KELOMPOK/ JENIS HARTA PEROLEHAN PEROLEHAN FISKAL TAHUN INI (RUPIAH) CATA
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL
HARTA BERWUJUD
KELOMPOK I
Peralatan Kantor 2013 Rp. 10.000.000,- Rp2,500,000 Rp - 50%
KELOMPOK 2
Mesin 2013 225000000 Rp14,000,000 Rp 28,125,000 50%
KELOMPOK 3

KELOMPOK 4

KELOMPOK BANGUNAN
PERMANEN
………………………………
Tidak Permanen
……………………………..
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL………………………………………………………………………………………
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL…………………………………………………………………………………………………………… Rp 28,125,000
SELISIH PENYUSUTAN(PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF I ATAU ANGKA 6 HURUF a…………
HARTA TAK BERWUJUD
KELOMPOK I
…………………………….
KELOMPOK 2
………………………….
KELOMPOK 3

KELOMPOK 4

KELOMPOK LAIN-LAIN
………………………………
JUMLAH AMORTISASI FISKAL……………………………………………………………………………………………………
JUMLAH AMORTISASI FISKAL…………………………………………………………………………………………………
SELISIH AMORTISASI(PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b…………………

Surabaya, 1 0 0 3 2

wajib pajak
cv. Trijaya guna
Suprapto
 1A

A Y A G U N A

CATATAN

0 2 0
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
• DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 9
• DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 0 1 3 2 7 5 3 0 7 6 1 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V . T R I J A Y A G U N A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36
 01 JANUARI 2019 SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2019
DALAM RUPIAH

I PENDAPATAN BULAN pph final psal 4(6)

1. PENDAPATAN USAHA JANUARI SD Desember Januari sd Desember
1 Rp 17,199,377 Rp 85,997
2 Rp 21,418,100 Rp 107,091
3 Rp 187,494,368 Rp 937,472
4 Rp 35,674,540 Rp 178,373
5 Rp 46,895,560 Rp 234,478
6 Rp 9,026,902 Rp 45,135
7 Rp 11,855,154 Rp 59,276
8 Rp 120,845,150 Rp 604,226
9 Rp 67,428,754 Rp 337,144
10 Rp 34,442,780 Rp 172,214
11 Rp 85,831,815 Rp 429,159
12 Rp 277,221,411 Rp 1,386,107

Jumlah pendapatan Rp 915,333,911 Rp 4,576,670

II HPP
1 BIAYA USAHA
Persediaan Awal
Pembelian Rp 747,351,600
Persediaan Akhir

HPP Rp 747,351,600

III LABA KOTOR

(PENDAPATAN-HPP) Rp 167,982,311

IV BIAYA ADMINISTRASI DAN UMUM

Biaya Telepon Rp 2,752,500
Biaya Listrik Rp 20,151,250
Biaya Air Rp 3,111,000
Biaya Alat tulis kantor Rp 3,215,000
Biaya Transportasi Rp 8,750,000
Biaya keperluan kantor Rp 10,815,000
Biaya Ekspedisi Rp 21,650,000
Biaya Gaji pegawai Rp 21,600,000
Biaya Penyusutan Rp 28,125,000

JUMLAH BIAYA ADMINISTRASI &UMUM Rp 120,169,750

V Saldo Laba/Rugi sebelum pajak Rp 47,812,561

pph final Rp 4,576,670

Saldo laba/Rugi setelah Pajak Rp 43,235,891

Surabaya, Maret 2020

Wajib Pajak

Suprapto
CV. TRIJAYA GUNA
NPWP. 31.327.530.7-619.000
Jl. Pacarkeling IV/22A, Surabaya

DAFTAR PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL

tahun 2019

NO. BULAN PENGHASILAN PPH FINAL

1 JANUARI Rp 17,199,377 Rp 85,997
2 FEBRUARI Rp 21,418,100 Rp 107,091
3 MARET Rp 187,494,368 Rp 937,472
4 APRIL Rp 35,674,540 Rp 178,373
5 MEI Rp 46,895,560 Rp 234,478
6 JUNI Rp 9,026,902 Rp 45,135
7 JULI Rp 11,855,154 Rp 59,276
8 AGUSTUS Rp 120,845,150 Rp 604,226
9 SEPTEMBER Rp 67,428,754 Rp 337,144
10 OKTOBER Rp 34,442,780 Rp 172,214
11 NOPEMBER Rp 85,831,815 Rp 429,159
12 DESEMBER Rp 277,221,411 Rp 1,386,107

Rp 915,333,911 Rp 4,576,670

Surabaya , Maret 2020

CV. TRIJAYA GUNA

SUPRAPTO