SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771

FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN 2 0 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A S E J A H T E R A

IDENTITAS

JENIS USAHA : RESTORAN KLU :

NO. TELEPON : 0 2 1 2 3 5 8 0 2 6 6 NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1 0
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………
2 0

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

3 0

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 0

c. x Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU
5 0

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….

6 0

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

7 0
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….……
8a 0
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ………
8b 0

8c 0
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)…. 9 0
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………
10a 0

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………

10b 0

c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………

10c 0
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 0
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
14a -

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...
14b 0

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

14c -

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d 0

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……
14e 0

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14f 0

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………

14g 0
PENGHASILAN BUKAN

15 a. PPh FINAL :
F. PPh FINAL DAN

23,955,672
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
15b 0

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. X LAPORAN KEUANGAN
c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. ……...Jakarta, d. 2 0 2 0

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. P A R K J U N G H Y U N

NPWP : f. 2 5 4 5 5 5 2 3 8 0 4 8 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I

FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0

IDENTITAS NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A 0 S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1a 4,791,134,476

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1b 3,257,971,443

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1c 1,106,739,142

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1d 426,423,890

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...… Ø

1e 325,007

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1f 65,001

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø

1g 260,006

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
1h 426,683,896
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………… Ø
2 0

3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………

Ø
3 426,683,896

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø
426,683,896

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………..... Ø

5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…… Ø

5e
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5f
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø

5h
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….... Ø

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø

5l -

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

5m 0

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL . Ø

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

6b 0

6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

6d
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

6e 0

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø
7b 0

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 -

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II
1771 - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 19
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
IDENTITAS

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 3,257,971,443 3,257,971,443

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 880,116,667 880,116,667

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI 13,875,250 13,875,250

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 84,875,000 84,875,000

5. BIAYA SEWA - -

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH -

9. BIAYA ROYALTI -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI -

11. BIAYA LAINNYA 127,872,225 65,001 127,937,226

12. PERSEDIAAN AWAL -

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 3,257,971,443 1,106,739,142 4,364,710,585

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
IDENTITAS

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A 0 S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

JUMLAH JML - -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV

FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A 0 S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG

DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14. PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH FINAL 1%

SESUAI DENGAN PP.46 4,791,134,476 0.5% 23,955,672

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V

FORMULIR
1771 - V

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0

IDENTITAS NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A 0 S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
PARK JUNG HYUN JATI PADANG, PASAR REBO 25.455.523.8-048.000 450,000,000 75%

2.
JL. PERJUANGAN RT.002/003, LIMO
HALIMATUN 70.528.582.3-412.000 150,000,000 25%
DEPOK

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 600,000,000 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PARK JUNG HYUN JATI PADANG, PASAR REBO 25.455.523.8-048.000 Direktur

2. HALIMATUN JL. PERJUANGAN RT.002/003, LIMO DEPOK 70.528.582.3-412.000 Komisaris

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
• DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 9
• DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

IDENTITAS NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : P T . M I T R A 0 S E J A H T E R A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36
 PT. MITRA SEJAHTERA
LAPORAN LABA (RUGI)
1 JANUARI - 31 Desember 2019

KOMERSIL KOREKSI FISKAL

PENDAPATAN
Pendapatan Restorant 4,791,134,476 4,791,134,476 -

Beban HPP 3,257,971,443 3,257,971,443 -

LABA KOTOR 1,533,163,032 - -

BIAYA OPERASIONAL
Biaya Gaji 880,116,667 880,116,667 -
Listrik 98,149,775 98,149,775 -
Beban Sewa dan Service -
Telpon & Internet 12,817,700 12,817,700 -
ATK 9,343,750 9,343,750 -
Transportasi, BBM, Tol dan Parkir 13,875,250 13,875,250 -
Biaya Penyusutan 84,875,000 84,875,000 -
Biaya Lainnya 7,561,000 7,561,000 -

TOTAL BIAYA OPERASIONAL 1,106,739,142 -

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 426,423,890 -

Pendapatan dan Biaya Lain-lain

Pendapatan Jasa Giro 325,007 325,007 -
Bunga Pajak Jasa Giro 65,001 65,001 -
Total Pendapatan dan Biaya Lain-lain 260,006 -

Laba (Rugi) Sebelum Pajak 426,683,896 -

PAJAK PENGHASILAN 23,955,672

LABA (RUGI) SETELAH PAJAK 402,728,223

Jakarta, April 2020

JUNG HYUN
 PT. MITRA SEJAHTERA
LAPORAN NERACA
PER 31 DESEMBER 2019

AKTIVA PASSIVA
AKTIVA LANCAR UTANG LANCAR
Kas & Setara Kas 571,655,915 Utang Usaha 52,277,550
Piutang Usaha - Utang Pajak 71,275,141
Piutang Lainnya 300,000,000 Hutang Lain-lain
TOTAL AKTIVA LANCAR 871,655,915 TOTAL HUTANG LANCAR 123,552,691

Hutang Jangka Panjang

Hutang Bank -

AKTIVA TETAP EKUITAS

Peralatan Kantor 12,500,000 Modal 600,000,000
Mobil Kantor 327,000,000 Laba /(Rugi) Ditahan -
Akumulasi Peny. Aktiva Tetap (84,875,000) Laba/ (Rugi) Usaha 402,728,223

TOTAL AKTIVA TETAP 254,625,000 TOTAL EKUITAS 1,002,728,223

TOTAL AKTIVA 1,126,280,915 TOTAL PASSIVA 1,126,280,915

Jakarta, April 2020

PARK JUNG HYUN

 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final
Tahun Pajak 2019

Nama PT. MITRA SEJAHTERA

NPWP 03.084.064.9-072.000
ALAMAT Jl. Mh Thamrin No. 1 Kebon Melati
Tanah Abang Jakarta Pusat 10230

No. Bulan Peredaran Bruto PPh Final

1 Januari 376,908,468 1,884,542

2 Februari 388,193,279 1,940,966

3 Maret 350,702,191 1,753,511

4 April 389,972,140 1,949,861

5 Mei 378,390,125 1,891,951

6 Juni 516,460,720 2,582,304

7 Juli 388,193,279 1,940,966

8 Agustus 386,133,747 1,930,669

9 September 376,908,468 1,884,542

10 Oktober 350,702,191 1,753,511

11 Nopember 381,044,912 1,905,225

12 Desember 507,524,956 2,537,625

Jumlah 4,791,134,476 23,955,672

Jakarta, April 2020

JUNG HYUN
 LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 9
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 0 3 0 8 4 0 6 4 9 0 7 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK P T . M I T R A S E J A H T E R A

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

KELOMPOK / JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI CATATAN
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
Peralatan Kantor Januari 2019 12,500,000 - GL GL 3,125,000
-

HARTA TIDAK BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 1 Kendaraan :
Mobil Jan-19 327,000,000 - GL GL 40,875,000

Kelompok 2 Kendaraan :

339,500,000 40,875,000
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………… Ø 84,875,000
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……..…… Ø 84,875,000
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..… Ø -

Jakarta , 2 0
WAJIB PAJAK / KUASA

PARK JUNG HYUN

339,500,000 - ###
###