TAHUN PAJAK
1770 S 2 0 1 6
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …
NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O
IDENTITAS
PEKERJAAN : P N S KLU : 9 5 0 0 1
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 80,268,966
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ……………….. 6 80,268,966
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 638,400
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)
18
PAJAK
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
G. LAMPIRAN
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP : W A G I Y O
NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
1770 S - I
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
FORMULIR
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
2. WARISAN
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Bendahara Pengeluaran Kantor
1 00.123.456.7-521.000 39 05-Jan-17 PPh PASAL 21 638,448.3
Pertanian
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
638,448
JUMLAH BAGIAN C JBC
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
1770 S - II 1 6
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN
NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O
4 HADIAH UNDIAN
12 DIVIDEN
TAHUN
Kode JENIS HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
PEROLEHAN
(Rupiah)
(-1) (3) (4) (5) (6)
61 Tanah dan Bangunan 2004 80,000,000
42 Sepeda Motor Honda Supra X 2007 11,000,000
43 Mobil 2010 133,750,000
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
• PENGHASILAN BRUTO :
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 80,268,966
NAMA : S R I Y A T I
NIP/NRP : 0 6 0 0 8 1 2 2 2 4
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NOMOR : 10
NPWP : 4 8 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 5 2 1 - 0 0 0 (3)
Alamat : J L M A W A R N O 2 P U R W O K E R T O
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima 4,000,000 5% 200,000
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH
NPWP : 0 0 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 5 2 1 - 0 0 0
Nama : B E N D A H A R A P E N G E L U A R A
N K A N T O R P E R T A N I A N
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRIYATI (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02