DOKUMENTASI Check List PA88

Nama calon debitur :

Alamat Usaha :
Tgl. Kunjungan :
Kunjungan dilakukan oleh :
Dokumen Hasil
Keterangan
No JENIS DOKUMEN UTAMA Ada : Tidak
Formulir Permohonan Kredit KUR
1  
*wajib memiliki nomor
Identitas diri Pemohon (KTP Elektronik) induk kependudukan (NIK)
 
yang dibuktikan dengan
2
Identitas diri pasangan (KTP kartu identitas e-ktp atau
Elektronik)
  surat keterangan
pembuatan e-ktp yang
memiliki barcode
*jika data tidak jelas dapat
Kartu keluarga (KK)
3   divalidasi dan ditulis
kembali di FPK
*jika data tidak jelas dapat
divalidasi dan ditulis
kembali di FPK
Akta Nikah/Akte Cerai/Surat
*Akta Kematian
4 Keterangan Kematian  
dikeluarkan dari
Sipil/Rumah
Sakit/Kelurahan dengan
Cap
NPWP
5   *Wajib untuk KUR Kecil
Surat Keterangan Usaha dr
Kelurahan/Instansi pemerintah
6  
setempat

Dokumen agunan tambahan

7 (SHM/SHGB/BPKB)   *Wajib untuk KUR Kecil

*wajib dipastikan tanda

Laporan Kunjungan Usaha (LKU)
8   tangan pembuat &
pemeriksa
Foto Lokasi Usaha
9  

10 Foto Rumah Calon Debitur  

Laporan Keuangan  
11 - Rekening Koran 3 bulan terakhir
- Nota Penjualan & Pembelian  

Kondisi Tempat Usaha & Cek Lingkungan

Hasil Kunjungan Usaha Tgl …………………….

VER. 4.0
 Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR)

A. Data Pemohon

1. Nama Lengkap (sesuai e-KTP) :____________________________ ____________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir :_______________/____________(DD/MM/YY)
3. No. e-KTP/NIK :___________________________
4. Jenis Kelamin : Pria  Wanita
5. Kewarganegaraan : _______________
6. NPWP : _______________
7. Pendidikan terakhir :____________________________
8. Status Perkawinan : Menikah  Belum Menikah  Cerai (Hidup/Mati)
9. Nama gadis ibu kandung :__________________
10. Pekerjaan :____________________________
11. Alamat : __________________ Kel/kec. : __________________
Kab/kota/Prop.: ________ Kode Pos : __________
12. Status Kepemilikan Rumah :  Milik Sendiri  Sewa
13. Lama Menepati : __________________
14. No. Telepon yang bisa dihubungi : ____________________________
15. Alamat email : ___________________________
16. Emergency Contact : Nama : ______________ No. Telp :___________
Hubungan dengan pemohon :
17. Alamat : _________________________________________

B. Data Pasangan

18. Nama Lengkap (sesuai e-KTP) :________________________________________________

19. Tempat dan Tanggal Lahir :_______________/____________(YY/MM/DD)
20. No. e-KTP/NIK :____________________________
21. Kewarganegaraan : _______________
22. Pekerjaan : _______________

C. Informasi Permohonan Pengajuan

23. Tujuan Pengajuan : _______________

24. Plafond & Jangka Waktu : _______________

D. Informasi Bidang Usaha

23. Jenis Usaha : _______________

24. Nama Usaha : _______________
25. Berdiri Sejak : _______________
26. Alamat Usaha : ______________________________________________
27. Status Tempat Usaha :  Milik Sendiri  Sewa
28. Omset : _______________
29. Pelanggan perhari (maks) dan : _______________
rata – rata pembelian Rp _______________
30. Tempat Re- Order Barang : _______________
31. Pengeluaran Lainnya : _______________
32. Penghasilan Tambahan : _______________

E. Informasi Jaminan/Agunan

 Jenis Agunan :  Tanah & Bangunan  Kendaraan Bermotor

 Tanah : Produktif/Non Produktif *) coret salah satu
• Status Kepemilikan Jaminan :  SHM/SHGB  BPKB  Lain : ------------------------
• Nama tercantum pada bukti kepemilikan:
• Nomor Bukti Kepemilik : ________________
• Perkiraan Harga Pasaran : ________________
• Luas/Jumlah (satuan : m2 / Unit)
• Luas Tanah :
• Luas Bangunan :
• Lokasi Jaminan : _________________________________________________
• Agunan tanah : digunakan oleh ______________
• Agunan rumah/ruko: ditempati oleh __________________________________

PERNYATAAN
• Semua data yang disampaikan kepada PT Bank Nationalnobu Tbk adalah data terakhir, telah
Lengkap dan benar.
• PT Bank Nationalnobu Tbk telah memberikan informasi yang jelas dan memadai kepada Pemohon
perihal prosedur, syarat dan ketentuan KUR PT Bank Nationalnobu Tbk.

• Pemohon memahami bahwa maksimum kredit yang diajukan tidak mengikat dan PT Bank
Nationalnobu Tbk memiliki kewenangan penuh untuk menetapkan maksimum kredit yang
diberikan berdasarkan hasil analisa PT Bank Nationalnobu Tbk.
• PT Bank Nationalnobu Tbk berhak menolak permohonan KUR yang diajukan apabila terbukti tidak
memenuhi persyaratan untuk memperoleh fasilitas KUR.
• Pemberi Pernyataan tidak sedang mengajukan dan tidak sedang mempunyai Fasilitas Kredit
Program dari Pemerintah yaitu Kredit Usaha Rakyat (KUR) dan Program Kredit lainnya dari
Pemerintah.
• Dengan ini saya menyatakan bahwa atas segala data dan informasi yang telah saya
cantumkan/lampirkan dalam Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat ini telah sesuai dengan data
dan informasi yang sebenar-benarnya dan PT Bank Nationalnobu Tbk dapat melakukan
pemeriksaan dengan menghubungi pihak manapun untuk memperoleh kebenaran atau
melakukan verifikasi kebenaran atas data dan informasi tersebut.
• Dengan ini saya mengajukan permohonan kredit sesuai dengan data dan informasi sebagaimana
dimaksud dalam Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat ini untuk dapat di proses dan
ditindaklanjuti oleh PT Bank Nationalnobu Tbk sesuai dengan ketentuan perkreditan yang berlaku.

___________________, __
Pemohon,

(Nama debitur)
 INTERVIEW SHEET
Nama Debitur :
Warung/ Usaha Cadeb Keterangan
1 Lama Usaha Bulan/ Tahun
2 Status Tempat Usaha (Jika Sewa : Rp /Bulan
3 Omset Usaha Rp
4 Modal Usaha Rp
5 Gaji Pegawai dan Jumlah Pegawai Rp / Orang
6 Biaya Operasional (Telepon, Listrik, dan Air Rp
7 Biaya Transportasi Rp
8 Persediaan Barang Rp
9 Piutang Dagang Rp / Bulan
10 Utang Dagang Rp / Bulan
11 Agunan
Rumah Tangga Keterangan
1 Belanja Rumah Tangga Rp
2 Biaya Telepon, Listrik, dan Air Rp
3 Biaya Pendidikan Rp
4 Status Rumah Tinggal (Jika Sewa : Rp /Bulan
5 Pengeluaran Lain Rp
6 Angsuran Pinjaman Saat ini Rp

Cek Lingkungan (±500 M) Keterangan

1 Nama Narasumber
2 No HP
3 Alamat
4 Hubungan dengan Cadeb
5 Lama Usaha Cadeb Bulan/ Tahun
6 Lama Tinggal Cadeb (Jika Sewa : Rp /Bulan
7 Status Tempat Usaha Cadeb (Jika Sewa : Rp /Bulan

Surveyor Catatan :

VER. 4.0
 NOBU BANK
LAPORAN KUNJUNGAN USAHA
Nama Pemohon :
Alamat Usaha /Telp :
Yang ditemui :
Tgl Kunjungan :
Jam kunjungan :
Kunjungan dilakukan oleh :
HASIL KUNJUNGAN
I. Keadaan/kondisi tempat usaha

II. Kegiatan Usaha

III. Kegiatan saat kunjungan

IV. Kesimpulan

Pembuat Pemeriksa

VER. 4.0