- 202 -

I. FORMAT FORMULIR PENCABUTAN PENGUKUHAN PKP

KEMEl'ITERIAN KEUAl'fGAl'I REPUBLIK INDOIIESIA

DIREKTORAT JEIIDERAL PAJAK

FORMULIR PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA lNFORMASIHARAP DIBlDENGAN HURUF KAPITAUCETAK.. l<liatau berilanda silang (x)pada kotakjawaban yang scsuaiBagianyang mcmilicilanda bintang (")wajib diisi(Lihat petunjuk)

Jenis Pencabutan D Pennohonan D Secara Jabatan

NomorLHP/LHPt:I I I I I I I I I I
(dils iojeh petugas)
A. IDENTITAS PENGUSAHA KENA PAJAK

1 Nomor Pokok Wajib Pajak*

1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I
2 Nama Wajib Pajak*

I I I I I I I I I I I 111111111111111 I
8. ALASAN PENCABUTAN PENGUKUHAN PKP*

D
Pengusaha Kena Pajak yangjumlah peredaran usaha dan/atau penerimaan bru.tonya untuk 1 (satu) tahun buku tidak melebih i bat.as jumlah
peredaran usaha dan/atau penerimaan bruto untuk pengusaha kecil clan tidak memilih untuk menjadi Pengusaha Kena Pajak.

DPKP dengan status Wajib Pajak Non Efektif.

DPKP yang tempat terutangnya PPN telah dipusatkan di tempat lain.

D
PKP menyalahgunakan atau menggunakan tan pa hak pengukuhan PKP yang telah mcndapatkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.
DPKP yang berdasarkan basil penelitian lapangan dalam rangka tindak lanjut pemindahan alamat tempat tinggal, tempat kedudukan,
dan/atau tempat kegiatan usaha ke wilayah kerja KPP lainnya tidak sesuai dengan informasi yang tercantwn dalam dokumen yang
disyaratkan pada permchon an saat pemindahan dengan keadaan yang sebenarnya

DPKP yang telah dilakukan penonaktifan sementara akun PKP dan tidak menyampaikan klarifikasi.

DPKP yang telah dilakukan penonaktifan sementara akun PKP dan menyampaikan klarifikasi, rramun ditolak.

DPKP yang berdasarkan hasil penelitian lapangan dalam rangka aktivasi akun PKP tidak memenuhi ketentuan.

DPKP yang tidak menyampaikan permintaan aktivasi akun PKP dalamjangka waktu 3 [tiga] bulan.

DPKP orang pribadi yang telah meninggal dunia dan tidak m.eninggalkan warisan.

DPKP bentuk usaha tetap yang telah menghentikan kegiatan usaha di Indonesia

DAlasan lain: ..........................................................................•..••..................•..•.........................................

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
saya menyatakan bahwa apayang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

·•···············• tanggal .
Telah diteliti: Petugas, Pemohon,

DLengkap dan Benar

 - 203 -

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Jenis Pencabutan diisi dengan tanda silang (X) pada:

Nomor LHP /LHPt
1. kotak Permohonan, dalam hal formulir diisi dan
ditandatangani oleh PKP; atau
2. kotak Secara Jabatan, dalam hal pencabutan
pengukuhan PKP dilakukan secara jabatan oleh
petugas.
diisi dengan nomor LHP atau LHPt yang menjadi dasar
pencabutan pengukuhan PKP secarajabatan.

Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib : diisi dengan NPWP PKP yang mengajukan
Pajak pencabutan pengukuhan PKP atau dilakukan
pencabutan pengukuhan PKP secarajabatan.
2. Nama Wajib Pajak diisi dengan nama PKP yang mengajukan
pencabu tan pengukuhan PKP atau dilakukan
pencabutan pengukuhan PKP secara jabatan
sesuai Kartu NPWP atau SKT.

B. ALASAN PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai dengan alasan pencabutan
pengukuhan PKP. Jika memilih alasan lain, uraian alasan mohon dituliskan
secarajelas.

C. PERNYATAAN
Formulir Pencabutan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ditandatangani oleh
pemohon atau kuasa pemohon. Dalam hal pencabutan dilakukan secara jabatan,
formulir ini ditandatangani oleh petugas.
 LAM PIRAN III
PERATURAN DIREKTURJENDERAL PAJAK
NOMOR PER- 12. /PJ/2014
TENTANG
TATA CARA PENCABUTAN PENGUKLEIAN PENGUSAHA
KENA PAJAK SECARA JAHATAN ATAS PENGUSAHA KECIL
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TABUN 2014

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 197/ PMK.03/2013 tentang

Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 68/PMK.03/2010 tentang
Batasan Pengusaha Kecil Pajak Pertambahan Nilai, yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama (1)
Pekerjaan/ Jabatan (2)
Alamat

(3)
dalam hal ini bertindak selaku:

I I Wajib Pajak I I Wakil Kuasa (4)

dari Pengusaha Kena Pajak (PKP):
Nama PKP (5)
NPWP PKP (6)
Alamat

(7)
Nomor Surat Pengukuhan PKP • (8)
Tanggal Pengukuhan PKP (9 )

Dengan ini menyatakan bahwa jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto
(omzet) Pengusaha Kena Pajak tersebut di atas untuk Masa Pajak Januari 2013 s.d.
Masa Pajak Desember 2013:

I I lebih dari Rp 4,8 Miliar

tidak lebih dari Rp 4,8 Miliar dan memilih untuk: (10)

tetap sebagai Pengusaha Kena Pajak
I I dicabut status pengukuhan Pengusaha Kena Pajaknya (11)

Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, tanggal

ttd

Nama