-163 -

L. FORMAT FORMULIR PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF

SEMUA INFORMASIHARAP DIISIDENGAN HURUF BESAR/CETAK..l'!i1tau beritanda silang (x>pada ko1akjawaban y.ing sc1mai(LihatpetunJnk)

Jcnis Pengaktifan Kcmbali Wajib Pajak Non Efektif D Permohonan Wajib Pajak D Secara J aba.tan

Nomor LHPtl
I I I I I I I I I I I I
(dns 1oleh pelugas >
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2. Nama Wajib Pajak

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Gelar Depan
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Geiar Beiakang

B. PERNYATAAN
Dengan ini mengajukan permohonan pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif clan dengan menyadari sepenuhnya akan segala
akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang beriaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar clan lengkap.

. ................ , tanggal .....................................

Telah diteliti: Petugas, Pemohon,

DLengkap dan Benar

·········································· ..........................................
 -164-

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF

Jenis Pengaktifan Kembali diisi dengan tanda silang (X) pada:

Wajib Pajak Non-Efektif
Nomor LHPt
1. kotak Permohonan Wajib Pajak, dalam hal
formulir diisi clan ditandatangani oleh Wajib
Pajak; atau
2. kotak Secara Jabatan, dalam hal pengaktifan
kembali Wajib Pajak Non-Efektif dilakukan
secara jabatan oleh petugas.
diisi dengan nomor LHPt yang menjadi dasar
pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif.

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib : diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan
Pajak permohonan pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-
Efektif atau NPWP Wajib Pajak yang dilakukan
pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif secara
jabatan.
2. Nama Wajib Pajak diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan
permohonan pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-
Efektif atau nama Wajib Pajak yang dilakukan
pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif secara
jab atan sesuai yang tertulis dalam Kartu NPWP atau
SKT. Gelar ditulis dalam hal Wajib Pajak orang
pribadi memiliki gelar.

B. PERNYATAAN
Formulir Pengaktifan Kembali Wajib Pajak Non-Efektif ditandatangani oleh pemohon
atau kuasa pemohon. Dalam hal penetapan dilakukan secara jabatan, formulir ini
ditandatangani oleh petugas.