08121614-1. Rks Ipal Wakai

UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
RKS Nomor : 0373.RKS/C15030000/2021
Tanggal : 01 Desember 2021

.
DOKUMEN PELELANGAN
RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT
(RKS)
PEMBUATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL) DI ULPLTD WAKAI
PT. PLN (PERSERO)
UNIT INDUK WILAYAH SULAWESI UTARA, SULAWESI TENGAH & GORONTALO
UNIT PELAKSANA PELAYANAN PELANGGAN LUWUK
2021
Halaman 1
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
BAB I
INSTRUKSI CALON PENYEDIA BARANG/JASA
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
Lingkup Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Wakai) di ULPLTD Wakai Yaitu Pembuatan
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) di ULPLTD Wakai
PASAL 2
SUMBER DANA
Pekerjaan ini dibiayai dengan menggunakan Anggaran Investasi No PRK No. 2021.WSUT.9.016.
PASAL 3
PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA
1. Persyaratan Administrasi :
a. Memiliki Akta pendirian Perusahaan beserta Perubahannya (Jika Ada).
b. Badan usaha termasuk BUMN, badan usaha milik daerah, dan badan usaha milik swasta, badan
hukum, orang perseorangan/subjek hukum, konsorsium, joint operation atau instansi
pemerintah/badan layanan umum yang kegiatan usahanya menyediakan barang/jasa.
c. Memiliki tempat kedudukan yang jelas.
d. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana.
e. Direksi/pengurus yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan mempunyai kapasitas
menandatangani Perjanjian/kontrak secara hukum.
f. Direksi/pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan yang tidak masuk daftar Penyedia
barang/jasa yang terkena Sanksi Daftar Hitam (Blacklist).
g. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi
bukti tanda terima penyampaian surat pajak tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Tahun
Terakhir, dan fotokopi Surat setoran pajak (SSP) PPh pasal 29 atau pajak pertambahan Nilai
(PPN) sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir.
2. Persyaratan Teknis :
a. Memiliki kemampuan pada kategori pekerjaan yang Sejenis yang dibuktikan dengan daftar
pengalaman pekerjaan yang pernah dilaksanakan.
b. Mempunyai kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan.
c. Sanggup memenuhi persyaratan penggunaan produksi dalam negeri sepanjang diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Persyaratan Keuangan
a. Mempunyai kemampuan keuangan yang memadai yang didukung dengan laporan keuangan
yang telah di audit atau dapat berupa hasil rating atau pemeringkatan dari lembaga
pemeringkat keuangan yang kredibel
Halaman 2
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
PASAL 4
KONSORSIUM/KEMITRAAN
Calon Penyedia Barang/Jasa dapat melaksanakan kemitraan/konsorsium dengan perusahaan
lainnya/distributor yang bukan pabrikan dengan syarat-syarat dan ketentuan :
1. Ada Consortium Agreement (Perjanjian Konsorsium/Kemitraan)
2. Ada Leader Consortium (Penanggung Jawab Pekerjaan dan masuk dalam Daftar Penyedia Barang/
Jasa PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Suluttenggo yang akan mewakili konsorsium dalam
menandatangani berkas pengadaan dan dokumen Perjanjian/kontrak
3. Ada pembagian tugas serta dalam penawaran sudah mencantumkan pembagian porsi tersebut.
4. Calon Penyedia Barang/Jasa yang melakukan penawaran tidak melakukan konsorsium, maka
dianggap perusahaan individu, bilamana perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang, maka
dalam kontraknya tetap sebagai perusahaan individu dan Consortium Agreement-nya tidak dapat
disusulkan pada saat pembuatan kontrak.
5. Perusahaan/Pabrikan/Distributor yang telah melakukan konsorsium, dilarang untuk memberikan
Dukungan Produk kepada Calon Penyedia Barang/Jasa lainnya.
PASAL 5
PENDAFTARAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA
1. Semua informasi beserta seluruh persyaratan untuk mengikuti Pelelangan ini dapat di akses melalui
Website eproc.pln.co.id
2. Calon Penyedia Barang/Jasa mendaftar pengadaan ini di portal PLN eproc.pln.co.id.
3. Dokumen Pelelangan/RKS dapat di ambil di Kantor PLN UP3 Luwuk Jl. Urip Sumoharjo No. 1
Luwuk, Banggai, Sulawesi Tengah.
4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pelelangan/RKS dilaksanakan sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
PASAL 6
PENJELASAN (AANWIJZING)
1. Rapat penjelasan (aanwijzing) dilakukan secara online melalui portal Eprocurement PLN sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
2. Dalam hal diperlukan dapat dilanjutkan dengan peninjauan lapangan.
3. Berita Acara Penjelasan ditandatangani oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan dan disampaikan
kepada seluruh Calon Penyedia Barang/Jasa dengan mengunggah Ke Aplikasi Eprocurement PLN
PASAL 7
PEMASUKAN PENAWARAN
Calon Penyedia Barang/jasa menyampaikan Penawaran melalui E-Procurement PLN Sesuai jadwal
yang telah ditentukan. Penawaran terdiri dari 2 (dua) yaitu Data Kualifikasi dan Data Penawaran.
1. Data Kualifikasi :
a. Data kualifikasi disampaikan melalui formulir elektronik yang tersedia di e-procurement PLN
yaitu :
a.1. Kualifikasi Administrasi terdiri dari :
i. Landasan hukum/Akta Pendirian perusahaan.
ii. Formulir isian dokumen kualifikasi.
iii. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK).
iv. Bukti Pelunasan kewajiban Pajak Tahun terakhir/SPT tahun 2020
Halaman 3
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
v. Tanda daftar perusahaan (TDP)/Nomor Induk Berusaha (NIB).

vi. Pengusaha Kena Pajak (PKP).
vii. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/Izin Gangguan (HO)/Keterangan Domisili/Nomor
Induk Berusaha (NIB).
viii. Surat Perjanjian Konsorsium (Bila Ada).
ix. Surat Setoran Pajak (SSP) PPH Pasal 29 atau pajak pertambahan nilai (PPN)
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir.
x. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
xi. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pengurus.
xii. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/Nomor Induk Berusaha (NIB).
xiii. Kartu Tanda Pengenal Pengurus (KTP/SIM).
a.2. Kualifikasi Teknis Terdiri dari :

i. Data peralatan pekerjaan.
ii. Sertifikat Ahli K3 dari Kemenakertrans.
iii. Daftar Pengalaman Pekerjaan Pembangunan IPAL, dibuktikan dengan Salinan
Perjanjian/Kontrak Minimal 3 (Tiga) Tahun Terakhir yang telah dilaksanakan
dengan baik (Dibuktikan dengan Form Penilaian Vendor Minimal angka 70 Skala
100).
a.3. Kualifikasi Keuangan terdiri dari :

i. Laporan Keuangan perusahaan yang di audit oleh lembaga independen dan/atau
akuntan publik per 31 desember 2020.
b. Jika formulir isian data kualifikasi yang tersedia pada e-procurement PLN belum
mengakomodir data kualifikasi yang dipersyaratkan dapat menggunakan fasilitas upload
dokumen lain di e-procurement PLN.
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, calon penyedia Barang/Jasa menyetujui
dan menyatakan dokumen penawaran yang telah disampaikan melalui e-procurement PLN
menjadi hak milik PLN dan dipergunakan untuk kepentingan proses pengadaan, termasuk dan
tidak terbatas pada unduh dokumen, pembukaan penawaran dan evaluasi penawaran.
2. Pemasukan Penawaran
a. Dokumen Penawaran disampaikan dalam bentuk file yang diunggah melalui e-procurement
PLN yaitu :
a.1. Syarat Administrasi terdiri dari :
i. Surat Penawaran (bertanggal, ditandatangani dan cap Perusahaan)
ii. Berita Acara Penjelasan.
iii. Rincian Penawaran harga.
iv. Surat Pernyataan kebenaran dokumen penawaran, bermaterai Rp. 10.000,-.
v. Surat Pernyataan tunduk pada keputusan Pelaksana Pengadaan, bermaterai Rp.
10.000,-.
vi. Surat Pernyataan minat untuk mengikuti Pelelangan, bermaterai Rp. 10.000,-
vii. Pakta Integritas, bermaterai Rp. 10.000,-
viii. Surat Pernyataan tidak keberatan pelelangan batal, bermaterai Rp. 10.000,-.
ix. Surat Pernyataan kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam, bermaterai Rp. 10.000,-
x. Surat pernyataan tunduk pada peraturan PT PLN (Persero), bermaterai Rp. 10.000,-
Halaman 4
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
xi. Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang menjalani Sangsi Pidana, bermaterai Rp. 10.000,-.
xii. Surat Pernyataan kesanggupan pelaksanaan Kontrak.
xiii. Surat Pernyataan Kebijakan Antikorupsi.
xiv. Surat pernyataan Kode Etik Antikorupsi.
xv. Surat pernyataan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN).
xvi. Formulir Isian Integrity Due Diligence (IDD)
a.2. Syarat Teknis

i. Surat Pernyataan kesanggupan pelaksanaan kontrak, Surat Pernyataan sanggup
menyediakan/memiliki kantor Operasional, bermaterai Rp. 10.000,-.
b. Surat penawaran ataupun surat lain yang memerlukan tandatangan dan/atau materai dan/atau
cap perusahaan yang diunggah melalui e-procurement PLN merupan hasil Scan dokumen asli.
c. Calon penyedia Barang/Jasa yang lulus evaluasi, maka dokume asli dari susunan dokumen
tersebut diatas harus ditunjukan pada saat penyampaian pembuktian kualifikasi.semua Surat
Penawaran (Asli), Surat Pernyataan (Asli), Pakta Integritas (Asli) dan Formulir Isian (Asli)
dituangkan dalam format kertas A4 dan dijilid menjadi satu kesatuan dengan copy dokumen
lainnya sesuai dengan urutan dalam persyaratan dan harus diserahkan pada saat Pembuktian
kualifikasi sebagai dokumen milik PLN.
d. Calon Penyedia Barang/Jasa dapat melakukan unggah dokumen penawaran berulang kali
untuk mengganti atau menimpa dokumen penawaran sebelumnya sampai batas akhir waktu
pemasukan penawaran.
e. Dokumen penawaran akan diolah menjadi suatu data yang rahasia secara system dan
disampaikan kepada pelaksana pengadaan.
f. Penawaran harga yang dimasukkan dalam e-procurement PLN tidak termasuk PPN.
g. Harga penawaran yang diakui dalam aplikasi adalah harga penawaran yang dimasukkan dalam
e-procurement PLN.
PASAL 8
VOLUME DAN HARGA PENAWARAN
1. Volume pekerjaan yang tercantum dalam dokumen penawaran disesuaikan dengan yang tercantum
dalam dokumen Pelelangan/RKS.
2. Apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh diubah.
3. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain, dan harga satuan pada surat penawaran tetap dibiarkan kosong.
4. Harga penawaran ditulis dalam angka dan huruf, apabila terdapat perbedaan antara penulisan angka
dan huruf maka penawaran yang diakui adalah penawaran yang di tulis dalam huruf.
5. Dalam hal terdapat ketidaksesuaian antara total harga penawaran dengan rincian penawaran maka
yang berlaku adalah total penawaran.
PASAL 9
MASA BERLAKU PENAWARAN
Halaman 5
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Masa berlaku penawaran adalah sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Tanggal
penawaran.
PASAL 10
PEMBUKAAN PENAWARAN
1. Pembukaan Penawaran dilakukan oleh Pelaksana Pengadaan setelah semua dokumen Penawaran
baik dokumen Administrasi, Teknis dan Keuangan yang disampaikan oleh calon penyedia
Barang/Jasa dapat di unduh didalam aplikasi e-procurement Pelaksana Pengadaan.
2. Pelaksana Pengadaan mengunduh dokumen penawaran yang sudah diolah menjadi data rahasia,
mengolah data tersebut agar menjadi data aslinya kembali dengan menggunakan password yang
tersedia.
3. Terhadap file dokumen yang tidak dapat diunggah atau dibuka (dideskripsi), maka Pelaksana
Pengadaan dapat menetapkan bahwa file tersebut tidak memenuhi syarat sebagai dokumen
Penawaran dan calon Penyedia Barang/Jasa yang mengirimkan file dokumen penawaran tersebut
dianggap tidak memasukkan Penawaran.
4. Berita Acara Pembukaan Penawaran ditandatangani oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan dan
mengunggah ke aplikasi e-procurement PLN untuk disampaikan ke calon Penyedia Barang/jasa.
PASAL 11
EVALUASI KUALIFIKASI DAN PENAWARAN
1. Evaluasi penawaran dilakukan dalam aplikasi e-procurement PLN.
2. Metode Evaluasi yang digunakan adalah sistem gugur dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pelelangan/RKS.
3. Apabila file dokumen penawaran yang telah diupload oleh calon penyedia barang/jasa dapat dibuka,
maka Pelaksana Pengadaan akan melanjutkan proses evaluasi atas dokumen yang bersangkutan.
File yang dianggap sebagai dokumen penawaran adalah dokumen yang berhasil dibuka dan dapat
dievaluasi baik dokumen Kualifikasi administrasi, keuangan dan teknis.
4. Evaluasi administrasi meliputi :
a. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yang masuk dan dievaluasi
kelengkapan keabsahan syarat administrasi.
b. Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan yaitu memenuhi syarat administrasi/Lulus
atau tidak memenuhi syarat administrasi/Tidak Lulus.
5. Evaluasi teknis meliputi :
a. Evaluasi teknis dilakukan terhadap penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat administrasi.
b. Calon Penyedia barang/Jasa yang memenuhi persyaratan teknis dinyatakan lulus evaluasi teknis.
6. Evaluasi harga meliputi :
a. Evaluasi harga hanya dilakukan terhadap calon penyedia barang/jasa yang dinyatakan
lulus/memenuhi persyaratan administrasi dan teknis.
b. Berdasarkan hasil evaluasi harga, dibuat daftar urutan calon penyedia barang/jasa yang dimulai
dari urutan harga penawaran terendah dan mengusulkan penawar terendah sebagai calon
pemenang.
7. Pelaksana Pengadaan Barang/jasa membuat Berita Acara Evaluasi Penawaran dan mengunggah ke
aplikasi e-procurement PLN.
8. E-procurement PLN secara otomatis akan mengumumkan dan/atau memberitahukan pemenang
pengadaan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
PASAL 12
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Halaman 6
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
1. Pembuktian kualifikasi terhadap calon penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan kualifikasi
dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.
3. Pelaksana pengadaan barang/jasa melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen, apabila diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka calon penyedia barang/jasa
digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam.
5. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.
PASAL 13
KLARIFIKASI PENAWARAN
1. Pejabat Pelaksana pengadaan melakukan klarifikasi dan apabila diperlukan, calon penyedia
barang/jasa dapat melakukan presentasi.dikantor PLN (Persero).
2. Klarifikasi dilakukan untuk memperjelas substansi penawaran teknis dan/atau harga dan bersifat
rahasia.
3. Apabila diperlukan dapat dilakukan site visit tau inspeksi ke lokasi calon penyedia barang/jasa. Yang
memenuhi syarat.
4. Dalam hal terdapat penawaran dibawah 80% (delapan puluh persen) dari HPS, maka harus
dilakukan klarifikasi secara tertulis kepada calon penyedia barang/jasa.
5. Pelaksana Pengadaan mengkaji penjelasan/klarifiaksi tertulis dari calon penyedia barang/jasa
tersebut dan melaporkan kepada Atasan langsung.
6. Apabila terjadi harga satuan timpang yaitu harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari
110% (seratus sepuluh persen) dari harga satuan HPS,maka perlu diklarifikasi.
7. Apabila hasil klarifikasi ternyata harga satuan tersebut tidak berubah, maka harga satuan timpang
hanya berlaku untuk volume yang ditawarkan.
PASAL 14
NEGOSIASI PENAWARAN
1. Tujuan negosiasi adalah untuk mencapai kesepakatan antara PLN dengan Calon Penyedia
Barang/Jasa dalam hal meningkatkan kualitas teknis, waktu pelaksanaan dan harga terbaik.
2. Negosiasi harga penawaran dilakukan untuk semua metode pengadaan, termasuk penawaran yang
melampaui/lebih rendah dari HPS. Dalam hal penawaran dibawah HPS, jika dalam negosiasi tidak
dicapai kesepakatan, maka penawaran dibawah HPS tetap dapat diterima.
3. Apabila Harga Satuan Penawaran lebih tinggi dari Harga Satuan HPS maka harus dilakukan
negosiasi per harga satuan maksimal sama dengan Harga Satuan HPS dengan tetap
memperhatikan aspek Good Corporate Governance (GCG).
4. Untuk melakukan negosiasi dimulai dari penawaran terendah pertama, bila tidak tercapai
kesepakatan dapat dilanjutkan kepada penawaran terendah kedua dan bila tidak tercapai
kesepakatan juga dapat dilanjutkan kepada penawaran ketiga.
5. Apabila diperlukan, dalam hal belum tercapai kesepakatan, negosiasi dapat dilakukan kembali
sesuai dengan urutan penawaran terendah. Dan apabila setelah dilakukan negosiasi ulang tidak
tercapai kesepakatan, maka proses pengadaan dapat diusulkan gagal.
6. Pelaksana Pengadaan melakukan Negosiasi penawaran secara manual (offline) dan hasil negosiasi
tersebut di cantumkan di aplikasi e-procurement PLN.
7. Negosiasi penawaran akan dilaksanakan di kantor PLN UP3 Luwuk sesuai jadwal yang ditentukan
di aplikasi e-procurement dan dihadiri oleh Pimpinan/Direktur Perusahaan dan/atau yang mewakili
(mempunyai surat kuasa)
Halaman 7
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
PASAL 15
HAL-HAL YANG MENGGUGURKAN PENAWARAN
1. Dalam Surat Surat Penawaran Tidak tercantum.

a. Kop Perusahaan
b. Tanggal.
c. Tanda Tangan dan/atau Cap Perusahaan
2. Dokumen Penawaran Tidak Sesuai Format yang telah diberikan.
3. Masa Berlaku Penawaran Kurang dari yang telah dipersyaratkan
4. Nama Paket Pekerjaan yg tercantum dalam Dokumen Penawaran dan/atau Jaminan Penawaran
tidak sesuai dengan yang telah dipersyaratkan.
5. Tidak memenuhi Syarat Kualifikasi Administrasi dan Teknis.
6. Penawaran yang masuk tidak melebihi dari 1 (satu) Penawaran.
7. Tidak Tecapai Hasil Negosiasi Penawaran.
PASAL 16
PENETAPAN PEMENANG
1. Pemenang pelelangan ditetapkan oleh Pengguna Barang/Jasa berdasarkan laporan evaluasi dari
Pelaksana Pengadaan.
2. Dalam hal pengadaan barang/jasa yang masuk kriteria rekomendasi komite value for money, maka
penetapan pemenang dilakukan setelah melalui review dan rekomendasi Komite value for money.
PASAL 17
PENGUMUMAN PEMENANG
Pemenang pelelangan diumumkan secara otomatis di portal e-procurement PLN sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.
PASAL 18
SANGGAHAN
1. Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakuan yang sama (Equal/treatment) dalam setiap
pengadaan barang/jasa, maka calon penyedia barang/jasa yang berkeberatan atas pengumuman
pemenang pengadaan berhak untuk mengajukan sanggahan secara tertulis disertai bukti-bukti
kepada Pelaksana Pengadaan.
2. Sanggahan hanya yang berkaitan dengan kesesuaian pelaksanaan pengadaan dengan prosedur atau
tata cara pengadaan yang tercantum didalam Dokumen Pelelangan/RKS.
3. Sanggahan dapat diterima apabila diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak
diumumkannya pemenang pengadaan.
4. Pelaksana Pengadaan wajib menyampaikan jawaban atas sanggahan tersebut selambat-lambatnya
7 (tujuh) hari kerja dari tanggal diterimanya pengajuan sanggahan.
5. Dalam hal sanggahan ditolak oleh pelaksana pengadaan, maka penyedia barang/jasa dapat
mengajukan sanggah banding kepada pengguna barang/jasa disertai bukti-bukti terjadinya
penyimpangan terhadap ketentuan-ketentuan pengadaan.
6. Sanggah banding diajukan kepada pengguna barang/jasa dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari kerja diterimanya jawaban sanggah.
Halaman 8
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
7. Pengguna barang/jasa wajib menyampaikan jawaban atas sanggah banding tersebut selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dari tanggal diterimanya pengajuan sanggah banding.
8. Jawaban sanggah banding dari pengguna barang/jasa bersifat final dan mengikat.
9. Sanggah dapat diterima dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Apabila pelaksanaan pengadaan tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam dokumen
pelelangan/RKS, maka dilakukan evaluasi ulang atau pemasukan ulang penawaran dari penyedia
barang/jasa yang sama atau pelelangan ulang.
b. Apabila terjadi rekayasa antara pihak internal PLN dengan penyedia barang/jasa yang merugikan
penyedia barang/jasa lainnya, maka diambil tindakan sesuai dengan peraturan disiplin pegawai
serta menggugurkan penawaran calon penyedia barang/jasa yang terlibat dalam rekayasa
tersebut dan calon penyedia barang/jasa tersebut diusulkan masuk ke dalam daftar hitam
(Blacklist) PLN.
10. Sanggahan yang disampaikan pihak lain diluar calon penyedia barang/jasa tidak akan dijawab.
11. Calon penyedia barang/jasa yang menggunakan pihak lain untuk menyampaikan sanggahan dan/atau
mempengaruhi pihak PLN akan menjadi catatan itikad tidak baik atas calon penyedia barang/jasa
tersebut di DPT.
12. Sanggah dan sanggah banding tidak menghentikan proses pengadaan barang/jasa.
13. Sanggah banding yang dinyatakan tidak benar akan menjadi catatan tidak beritikad baik atas kinerja
penyanggah di DPT.
PASAL 19
PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
1. Pelaksana pengadaan mengunggah Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa ke portal e-
procurement PLN dan dapat diunduh oleh Calon penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk sebagai
pemenang.
2. Pengguna Barang/Jasa mengeluarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) atau Letter
of Intent (LoI) atau Letter of Award (LoA) atau Notification of Award (NoA), dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Tidak ada sanggahan atau sanggah banding dari Penyedia Barang/Jasa.
b. Sanggahan yang diterima Pejabat Pelaksana Pengadaan dalam masa sanggah dinyatakan tidak
benar.
c. Sanggah banding yang diterima Pengguna Barang/Jasa dalam masa sanggah banding
dinyatakan tidak benar.
d. Sanggahan yang diterima melewati waktu masa sanggah.
e. Sanggah banding diterima melewati waktu masa sanggah banding
3. Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk sebagai Pemenang wajib menerima keputusan tersebut. Apabila
yang bersangkutan mengundurkan diri maka Jaminan Penawaran Penyedia Barang/Jasa yang
bersangkutan dicairkan dan menjadi milik PLN serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (Blacklist) PLN,
dan dapat dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku kecuali memiliki
alasan yang dapat diterima oleh PLN.
4. Apabila pemenang pelelangan urutan pertama yang ditunjuk sebagai Penyedia Barang/Jasa
mengundurkan diri atau gagal menandatangani Perjanjian/Kontrak, maka penunjukan Penyedia
Barang/Jasa dapat dilakukan kepada pemenang pelelangan urutan kedua (apabila ada) mengacu
pada harga pemenang pelelangan urutan pertama, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Penetapan pemenang pelelangan urutan kedua tersebut harus terlebih dahulu mendapat
persetujuan/penetapan dari Pengguna Barang/Jasa.
b. Masa berlaku penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang pelelangan urutan kedua masih
berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya atau apabila sudah tidak berlaku terlebih
Halaman 9
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
dahulu memperpanjang masa berlaku penawaran dan menyerahkan Jaminan Penawaran yang
baru.
5. Apabila pemenang pelelangan urutan kedua mengundurkan diri atau gagal menandatangani
Perjanjian/Kontrak, maka penunjukan Penyedia Barang/Jasa dapat dilakukan kepada pemenang
pelelangan urutan ketiga (apabila ada) mengacu pada harga Pemenang urutan pertama, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Penetapan pemenang pengadaan urutan ketiga tersebut harus terlebih dahulu mendapat
persetujuan/penetapan dari Pengguna Barang/Jasa.
b. Masa berlaku penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang pelelangan urutan ketiga masih
berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya atau apabila sudah tidak berlaku terlebih
dahulu memperpanjang masa berlaku penawaran dan menyerahkan Jaminan Penawaran yang
baru.
c. Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan gagal oleh Pengguna Barang/Jasa.
6. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) atau Letter of Intent (LoI) atau Letter of Award
(LoA) atau Notification of Award (NoA) dibuat setelah masa sanggah dilewati dan segera disampaikan
kepada Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk.
PASAL 20
PENGADAAN GAGAL
1. Pengguna Barang/Jasa menyatakan Pengadaan Gagal dalam hal :
a. Pemenang pelelangan yang ditunjuk mengundurkan diri.
b. Negosiasi yang dilakukan tidak berhasil mencapai kesepakatan.
c. Tidak ada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan teknis.
d. Terjadi perubahan rencana kerja dan mengakibatkan perubahan kebutuhan barang/jasa.
e. Adanya indikasi kuat terjadi persaingan usaha yang tidak sehat.
f. Adanya indikasi terjadinya Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
g. Sanggahan dari Calon Penyedia Barang/Jasa ternyata benar.
h. Berdasarkan rekomendasi dari komite Value for Money atas usulan Pejabat Pelaksana
Pengadaan, Pengguna Barang/Jasa, Pejabat Pengawasan, atau Pejabat lain yang terkait.
i. Akibat adanya penetapan pengadilan
2. Pejabat Pelaksana Pengadaan wajib menyampaikan pemberitahuan Pengadaan Gagal kepada Calon
Penyedia Barang/Jasa.
3. Setelah ditetapkan Pengadaan Gagal, maka Pengguna Barang/Jasa menugaskan Pejabat Pelaksana
Pengadaan untuk melakukan pengadaan ulang, dengan atau tanpa revisi RKS untuk disesuaikan
dengan penyebab Pengadaan Gagal.
4. Dalam hal terjadi revisi RKS, maka revisi RKS dilakukan oleh Perencana Pengadaan.
5. Pengguna Barang/Jasa tidak memberikan ganti rugi kepada Calon Penyedia Barang/Jasa apabila
penawarannya ditolak atau pengadaan dinyatakan gagal
PASAL 21
PENGADAAN ULANG
Apabila Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan gagal Pejabat Pelaksana Pengadaan setelah mendapatkan
persetujuan dari Pengguna Barang/Jasa dapat melakukan pengadaan ulang dengan ketentuan :
1. Pengadaan ulang dapat dilakukan dimulai dari awal proses pengadaan atau dimulai dari tahapan
terakhir yang menyebabkan proses pengadaan barang/jasa dinyatakan gagal
Halaman 10
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
2. Dalam hal setelah dilakukan pengadaan ulang masih tetap tidak ada penawaran yang memenuhi
persyaratan, maka Pengguna Barang/Jasa dapat memutuskan sebagai berikut :
a. Proses pengadaan dihentikan.
b. Penunjukan Langsung ke BUMN/Anak Perusahaan PLN/Anak Perusahaan BUMN/Perusahaan
Terafiliasi PLN/Perusahaan Terafiliasi BUMN
PASAL 22
PENGHENTIAN PROSES PENGADAAN
Penghentian Proses Pengadaan Barang/Jasa dapat dilakukan oleh Pengguna Barang/Jasa antara lain :
1. Adanya perubahan kebijakan Pemerintah terkait dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
2. Adanya perubahan kebijakan strategis Perusahaan.
3. Alokasi pendanaan Pengadaan Barang/Jasa tidak mencukupi;
4. Terjadi indikasi adanya persekongkolan vertikal atau horizontal.
5. Berdasarkan pertimbangan tidak menguntungkan Perusahaan atau tidak memenuhi prinsip Good
Corporate Governance (GCG).
PASAL 23
PENANDATANGAN PERJANJIAN/KONTRAK
1. Penandatanganan Perjanjian/Kontrak dilakukan setelah diterbitkan surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ) atau Letter of Intent (Lol) atau Letter of Award (NoA).
2. Pengguna Barang/Jasa dan Penyedia Barang/Jasa wajib memeriksa konsep Perjanjian/Kontrak
meliputi substansi, bahasa/redaksional, angka, dan huruf serta membubuhkan paraf pada lembar
demi lembar dokumen Perjanjian/Kontrak.
3. Penyedia Barang/Jasa dilarang mengalihkan tanggung jawab seluruh pekerjaan utama dengan
mensubkontrakkan kepada pihak lain dengan cara dan alasan apapun, kecuali disub-kontrakkan
kepada Penyedia Barang/jasa yang memiliki kompetensi dalam bidang tersebut, dengan
persetujuan Pengguna Barang/Jasa.
PASAL 24
JENIS PERJANJIAN/KONTRAK
Jenis Perjanjian/kontrak untuk pekerjaan ini adalah Gabungan lumpsum dan Harga satuan
PASAL 25
JADWAL PENGADAAN
Jadwal Pengadaan sesuai yang tercantum di Portal e-procurement PLN
BAB II
SYARAT UMUM
PASAL 1
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu Perjanjian/kontrak adalah 50 (Lima Puluh) Hari Kalender
Halaman 11
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
PASAL 2
PENGAWASAN PEKERJAAN
1. Pengguna Barang/Jasa dalam melaksanakan pengawasan pekerjaan dibantu oleh Direksi Pekerjaan.
2. Direksi Pekerjaan dapat dibantu oleh Pengawas Pekerjaan, Tim Pemeriksa dan/atau Penerima
Barang/Jasa untuk menilai hasil pekerjaan Penyedia Barang/Jasa.
3. Direksi Pekerjaan bertanggung jawab atas manajemen Perjanjian/Kontrak dan pemantauan kinerja
4. Direksi Pekerjaan mengusulkan penyempurnaan pekerjaan kepada Pengguna Barang/Jasa jika
terdapat ketidaksempurnaan perencanaan/desain yang dilengkapi kajian teknis yang dapat
dipertanggungjawabkan.
5. Persetujuan ataupun penolakan atas usulan Direksi Pekerjaan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Pengguna Barang/Jasa.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak dan kewajiban Pengguna Barang/Jasa dalam pelaksanaan perjanjian/kontrak sebagai berikut :
a. Mengawasi pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa.
b. Meminta laporan secara periodic mengenai pelaksanaan pekerjaan.
c. Melakukan perubahan perjanjian/kontrak, jika ada alasan yang sah dan disepakati oleh para
pihak.
d. Memberikan peringatan atas keterlambatan pekerjaan.
e. Mengenakan denda keterlambatan.
f. Membayar tahapan sesuai dengan kemajuan (progress) fisik pekerjaan yang tercantum dalam
Berita Acara yang disetujui para pihak.
g. Memberikan instruksi sesuai jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian/kontrak
2. Hak dan kewajiban Penyedia Barang/Jasa dalam pelaksanaan perjanjian/kontrak sebagai berikut:
a. Menerima pembayaran sesuai dengan progress fisik pekerjaan.
b. Melaksanakan dan menyelesaikan serta menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan
Perjanjian/Kontrak.
c. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik.
d. Memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan Pengguna Barang/Jasa.
e. Mengambil langkah-langkah untuk melindungi lingkungan dan masyarakat dari polusi, kebisingan
dan kerusakan lain yang disebabkan kegiatan Penyedia Barang/jasa.
f. Menunjuk personel di lokasi, yang diberi wewenang penuh dan bertanggung jawab atas
pelaksanaan pekerjaan.
PASAL 4
ASURANSI
Pihak Penyedia Barang/Jasa wajib mengasuransikan semua pekerja, barang dan peralatan atas segala
risiko kecelakaan, kerusakan-kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga.
PASAL 5
PERPAJAKAN
Halaman 12
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Penyedia Barang/Jasa wajib mematuhi peraturan perpajakan yang berlaku di Indonesia
PASAL 6
CARA PEMBAYARAN
1. PLN tidak memberikan uang muka.
2. Pembayaran akan dilaksanakan oleh PLN UP3 Luwuk Kepada Penyedia Barang/Jasa setelah
pekerjaan Fisik 100% (Seratus Persen) Selesai, dengan menyampaikan Surat Permintaan
Pembayaran dengan disertai :
a. Surat permohonan pembayaran.

b. Invoice Pembayaran 100 % (Seratus persen)
c. Copy NPWP.
d. Kwitansi dan/atau e-Faktur masing-masing dalam 6 (enam) rangkap.
e. Copy Surat Perjanjian/Kontrak.
f. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
g. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
h. Form Penilaian Penyedia Barang/Jasa.
i. Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan.
j. Asli Garansi.
k. Service Entry
l. Self Asesment TKDN.
m. Asli Jaminan Pemeliharaan.
n. Dokumen K3 yang terdiri dari :
 HIRRARC
 JSA
 Working Permit
PASAL 7
PEKERJAAN TAMBAH DAN KURANG
1. Pekerjaan tambah Kurang dapat dilakukan untuk mendapatkan hasil sesuai dengan tujuannya, dan
dituangkan didalam prubahan (Addendum/Amandemen) Perjanjian/Kontrak.
2. Dalam hal terdapat pekerjaan kurang, harga satuan yang digunakan adalah menggunakan harga
satuan yang telah disepakati dalam Perjanjian/Kontrak.
3. Dalam hal pekerjaan tambah, harus didasarkan pada justifikasi yang dapat dipertanggungjawabkan
secara profesional oleh Direksi Pekerjaan dan wajib mendapatkan persetujuan Pengguna
Barang/Jasa.
4. Perintah perubahan pekerjaan harus dibuat secara tertulis, ditindaklanjuti dengan negosiasi teknis
dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam dokumen
Perjanjian/Kontrak.
5. Dalam hal terdapat kerja tambah pada harga satuan yang timpang, maka harga satuan yang
digunakan adalah menggunakan harga satuan maksimal 110% (seratus sepuluh persen) dari harga
satuan yang telah ditetapkan dalam HPS.
6. Dalam hal terdapat pekerjaan tambah yang harga satuannya belum ada dalam Perjanjian/Kontrak,
maka harga satuan adalah sesuai hasil negosiasi harga kerja tambah.
PASAL 8
Halaman 13
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
ADENDUM/AMANDEMEN PERJANJIAN/KONTRAK
1. Adendum/Amandemen Perjanjian/Kontrak harus dibuat bila terjadi perubahan Perjanjian/Kontrak.

2. Prosedur pembuatan Adendum/Amandemen Perjanjian/Kontrak dilakukan sebagai berikut :
a. Pengguna Barang/Jasa memberikan perintah tertulis kepada Penyedia Barang/Jasa untuk
melaksanakan perubahan Perjanjian/Kontrak, atau Penyedia Barang/Jasa mengusulkan
perubahan Perjanjian/Kontrak.
b. Tanggapan atas perintah atau usulan perubahan Perjanjian/Kontrak dilakukan selambat-
lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja.
c. Atas perintah atau usulan perubahan Perjanjian/Kontrak, dilakukan negosiasi teknis dan harga
dan dibuat berita acara hasil negosiasi, selanjutnya dituangkan dalam Adendum/Amandemen
Perjanjian/ Kontrak.
PASAL 9
SANKSI DAN DENDA
1. Besarnya denda keterlambatan kepada Penyedia Barang/Jasa atas keterlambatan menyelesaikan
pekerjaan adalah 1% (satu persen) dari harga Perjanjian/Kontrak untuk setiap hari keterlambatan
dengan maksimum sebesar 5% (lima Persen) dari harga perjanjian/Kontrak.
2. Pembayaran atas denda keterlambatan tersebut dengan memotong nilai tagihan akhir.
3. Keterlambatan penyerahan pekerjaan dikarenakan force majeure tidak dikenakan sanksi/denda
PASAL 10
SERAH TERIMA PEKERJAAN
1. Setelah pekerjaan fisik 100 % (Seratus persen) selesai, penyedia barang/jasa dapat mengajukan
permintaan secara tertulis kepada pengguna barang/jasa untuk penyerahan pekerjaan.
2. Pengguna Barang/Jasa melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
3. Bilamana terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan dan/atau barang yang
diserahkan cacat, Penyedia Barang/Jasa wajib memperbaiki/mengganti/ menyelesaikannya.
4. Pengguna Barang/Jasa menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Perjanjian/Kontrak.
5. Untuk pekerjaan yang memerlukan adanya masa pemeliharaan, Penyedia Barang/Jasa wajib
memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat
penyerahan pertama pekerjaan.
6. Setelah masa pemeliharaan berakhir, Penyedia Barang/Jasa mengajukan permintaan secara tertulis
kepada Pengguna Barang/Jasa untuk penyerahan akhir pekerjaan.
7. Pengguna Barang/Jasa menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah Penyedia Barang/Jasa
melaksanakan semua kewajibannya selama masa pemeliharaan dengan baik dan wajib melakukan
pembayaran sisa harga Perjanjian/Kontrak yang belum dibayar dan mengembalikan Jaminan
Pelaksanaan.
8. Apabila Penyedia Barang/Jasa tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya,
maka Pengguna Barang/Jasa berhak atas retensi 5% (lima persen) yang belum dibayarkan atau
mencairkan jaminan bank atas retensi 5% (lima persen).
PASAL 11
GARANSI/MASA PEMELIHARAAN
Halaman 14
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
1. Penyedia Barang/Jasa wajib memberikan garansi (jaminan) / masa pemeliharaan atas pekerjaan ini
selama 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) Hari Kalender terhitung sejak tanggal Berita Acara
Serah Terima Barang.
2. Ketika terjadi masalah, sebelum Penyedia Barang/Jasa diberi notifikasi, Pengguna Barang/Jasa harus
:
a. Melakukan kajian atas hak PLN dalam hal Garansi.
b. Verifikasi bahwa kerusakan ditanggung dalam ketentuan Garansi.
3. Setelah diketahui kerusakan termasuk dalam ketentuan Garansi, maka Direksi Pekerjaan
memberitahukan kepada Penyedia Barang/Jasa, dan melakukan kesepakatan pelaksanaan Garansi.
4. Penyedia Barang/Jasa yang tidak melaksanakan kewajiban terkait dengan Garansi sebagaimana
mestinya, dapat diusulkan masuk ke dalam Blacklist.
PASAL 12
KLAIM
1. Merupakan permintaan pembayaran dari salah satu pihak kepada pihak lainnya berupa biaya
tambahan yang tidak seharusnya terjadi pada salah satu pihak dan tidak terkait dengan harga
kontrak/perjanjian dengan melalui penagihan tersendiri.
2. Klaim dapat berasal dari :
a. Unforeseen Costs (Biaya tak terduga)
b. Ketidaksepakatan mengenai interpretasi klausul Perjanjian/Kontrak.
c. Ketidaksepakatan mengenai apa yang masuk dalam harga Perjanjian/Kontrak.
d. Pelanggaran Perjanjian/Kontrak (Breaches of Contract).
3. Klaim dapat diajukan oleh PLN atau Penyedia Barang/Jasa, dan harus diberikan secara tertulis antara
lain :
a. Penjelasan mengenai permasalahan.
b. Klaim hanya akan dilayani dari Penyedia Barang/jasa yang mempunyai Perjanjian/Kontrak
langsung dengan PLN. Klaim yang dilakukan oleh subvendor atau subkontraktor dan ditujukan
langsung ke PLN akan ditolak karena tidak ada Perjanjian/Kontrak langsung dengan PLN.
c. Perjanjian/Kontrak tidak bisa ditutup sampai semua klaim diselesaikan.
PASAL 13
PENGALIHAN KEWAJIBAN
1. Penyedia Barang/Jasa tidak dibenarkan untuk memindah tangankan pekerjaan pengadaan baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PT PLN (Persero) UIW
Suluttenggo UP3 Luwuk.
2. Apabila ditemukan bukti bahwa Penyedia Barang/Jasa memindah tangankan pekerjaan baik sebagian
maupun seluruh pekerjaan kepada pihak lain, maka PT PLN (Persero) UIW Suluttenggo UP3 Luwuk
berhak memutus kontrak secara sepihak.
PASAL 14
PERALIHAN HAK KEPEMILIKAN
PLN UIW Suluttenggo UP3 Luwuk dan Penyedia Barang/Jasa sepakat bahwa hak milik dan resiko atas
Pekerjaan yang dimaksud dalam Perjanjian/Kontrak baru beralih kepada PLN UIW Suluttenggo UP3
Luwuk terhitung sejak tanggal penerimaan Pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan.
Halaman 15
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
PASAL 15
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak
sehingga kewajiban yang ditentukan dalam perjanjian/kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi, antara
lain peperangan, kerusuhan, revolusi, bencana alam, gempa bumi, pemogokan dan kebakaran.
2. Keadaan kahar ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian para pihak.
3. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan kahar (Force
Majeure) tidak dapat dikenai sanksi.
4. Pihak yang menanggung kerugian dan tindakan yang diambil akibat terjadinya keadaan kahar (Force
Majeure), diserahkan pada kesepakatan para pihak.
5. Tindakan yang diambil untuk mengatasi terjadinya keadaan kahar, diserahkan pada kesepakatan para
pihak.
PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perselisihan antara PLN UP3 Luwuk dengan Penyedia Barang/Jasa dalam
pelaksanaan Perjanjian, maka akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Jika perselisihan secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri Kabupaten Luwuk.
3. Para pihak bertindak berdasarkan asas kepercayaan (trust) yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam Perjanjian/Kontrak.
4. Para pihak setuju untuk melaksanakan Perjanjian/Kontrak dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak.
PASAL 17
PENUNDAAN PEKERJAAN
1. Direksi Pekerjaan mempunyai hak untuk memerintahkan Penyedia Barang/Jasa untuk menunda dan
memulai kembali pekerjaan atau bagian-bagian dari pekerjaan.
2. Perintah untuk menunda atau memulai pelaksanaan pekerjaan akan dikeluarkan secara tertulis
kepada Penyedia Barang/Jasa.
3. Waktu penyerahan hasil pekerjaan dapat diperpanjang sesuai dengan waktu yang hilang akibat
penundaan.
PASAL 18
PEKERJAAN YANG TIDAK LANCAR
1. Apabila Penyedia Barang/Jasa tidak memenuhi kewajiban tersebut dalam jadwal pelaksanaan
pekerjaan dan dengan peringatan tertulis sebanyak tiga kali berturut-turut ternyata Penyedia
Barang/Jasa belum juga memperbaiki cara-cara pelaksanaan pekerjaan tanpa alasan yang dapat
diterima atau menurut pertimbangan Direksi Pekerjaan Penyedia Barang/Jasa dianggap tidak mampu
menyelesaikan pekerjaan tersebut, maka pelaksanaan pekerjaan dapat dialihkan kepada Penyedia
Barang/Jasa lain atas beban Penyedia Barang/Jasa. Hal yang sama juga dapat dilakukan apabila
Penyedia Barang/Jasa pailit.
Halaman 16
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
2. Tidak boleh ada claim dari Penyedia Barang/Jasa terhadap adanya hambatan, gangguan atau kurang
lancarnya pekerjaan yang disebabkan oleh apa saja, kecuali akibat force majeure yang dinyatakan
oleh Pemerintah.
PASAL 19
MUTU / KUALITAS PEKERJAAN
Penyedia Barang/Jasa harus melaporkan tentang mutu / kualitas pekerjaan sesuai syarat yang diketahui
oleh Pengguna Barang/Jasa.
PASAL 20
PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI
1. Calon Penyedia berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan barang dan jasa
terkait yang manufaktur, pabrikasi, perakitan, dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di
indonesia (Produksi dalam negeri).
2. Dalam proses pembuatan barang produksi dalam negeri dimungkinkan penggunaan komponen
berupa bahan baku, rancang bangun dan perekayasaan yang tidak berasal dari dalam negeri (impor)
dengan ketentuan :
a. Penilaian atau pembagian pembagian komponen harus benar-benar mencerminkan bagian atau
komponen yang telah dapat diproduksi di dalam negeri dan bagian atau komponen yang masih
harus diimpor.
b. komponen berupa bahan baku belum diproduksi di dalam negeri dan/atau spesifikasi teknis bahan
baku yang diproduksi didalam negeri belum memenuhi persyaratan.
c. Semaksimal mungkin menggunakan jasa terkait yang ada di dalam negeri.
d. Peserta Pengadaan diwajibkan mencantumkan komponen yang diimpor lengkap dengan
spesifikasi teknis, jumlah, dan harga pada suatu daftar tersendiri dan menjadi bagian dari
Dokumen Penawaran.
3. Calon penyedia harus menyatakan sendiri (self assesment) besarnya TKDN barang yang ditawarkan
dengan mengisi Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN. Pengisian Formulir Rekapitulasi
Perhitungan TKDN dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku beserta petunjuk
pelaksanaannya.
4. Calon penyedia harus dapat membuktikan kebenaran capaian TKDN dan menyerahkan formulir-
formulir isian capaian dan dokumen penunjang jika Pelaksana Pengadaan meminta klarifikasi pada
saat evaluasi penawaran
5. Jika dipandang perlu untuk melakukan verifikasi atas kebenaran capaian TKDN oleh calon penyedia
maka Pelaksana Pengadaan dapat menggunakan jasa lembaga survei independen yang ditunjuk oleh
Pemerintah. Peserta Pengadaan menanggung biaya yang timbul atas pelaksanaan verifikasi atas
capaian TKDN.
PASAL 21
PENUTUPAN PERJANJIAN/KONTRAK
1. Mencatat kewajiban yang masih tersisa, seperti garansi dan memberitahukan kepada Penyedia
Barang/Jasa dan Pengguna Barang/Jasa.
2. Segala macam barang dan peralatan milik PLN yang dipergunakan oleh Penyedia Barang/Jasa harus
dikembalikan kepada PLN.
3. Pengembalian barang dan peralatan PLN harus dibuatkan Berita Acara Penyerahan.
Halaman 17
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4. Melakukan penyelesaian keuangan.

5. Mengembalikan Jaminan Pelaksanaan.
6. Mempersiapkan laporan kinerja Perjanjian/Kontrak final yang dilakukan Direksi Pekerjaan, termasuk
lessons learned. Laporan ini dapat diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa untuk bahan evaluasi.
PASAL 22
MANAJEMEN KINERJA PENYEDIA BARANG/JASA
Direksi Pekerjaan bertanggung jawab memantau kinerja Penyedia Barang/Jasa dan menyiapkan Laporan
Kinerja Penyedia Barang/Jasa yang digunakan untuk pemutakhiran DPT.
BAB III
SYARAT KHUSUS
PASAL 1
SPESIFIKASI TEKNIS
1. IPAL
a. Kapasitas : 2 M³
b. Material : FRP
Halaman 18
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
c. Dimensi : Diameter 1350 x Panjang 3500 mm

d. Sistem Operasi : Aerob dan Aeroreactor dan Filterisasi.
2. AERO REACTOR (DIFFUSER)

a. Model : Diffuser Air Injection
b. Type : Non-Cligging-Coarse Bubble
c. Material : PVC
3. AIR BLOWER
a. Model : LP-100
b. Power : 100 Watt
c. Air Flow : 8400 Liter/Jam
d. Pressure : 0.042 Mpa
e. Air Divider Autlest : 33 Cabang
f. Dimensi : 30x30x30
g. Air Stone’s max Depth in Water : 4.0 Meter
4. MEDIA CONTACT BIOFILTER

a. Material : PVC Media Settler
b. Type : Bar Screen
5. WATER TREATMENT PLAT

a. Type : Dust Absorber
b. Material : FRP
c. Capacity : 100 Ltr/Menit
d. Quantity : 1 Unit
e. Type : Odor Absorber
f. Material : FRP
g. Capacity : 100 Ltr/Menit
h. Quantity : 1 Unit
i. Type : Colour Absorber
j. Material : FRP
k. Capacity : 100 Ltr/Menit
l. Quantity : 1 Unit
6. PANEL CONTROL
a. Type : IP (4 Contactor)
b. Accessories : Magmetic Contactor, Thermal Over, Pilot Lamp, Etc
c. Quantity : 1 unit
7. FILTRATION PUMP
a. Type : Sentrifugal Water Treatment Pump
b. Daya Output Motor : 150 W
c. Daya Input Motor : 0.4 Kw
d. Quantity : 2 Unit
8. DISINFECTAN TUBE (CLORIN).

a. Dimension : 1.5 Inch
Halaman 19
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
b. Quantity : 1 Pipe
9. WATER STORAGE TANK.

a. Material : FRP
b. Quantity : 1 Unit
PASAL 2
BILL OF QUANTITY (BOQ)
JUMLAH
NO URAIAN SAT
MATERIAL JASA
I INSTALASI PENGELOLAAN AIR LIMBAH - IPAL BIORICH
1 LOT
1 IPAL BIORICH
2 AERO REACTOR (DIFUSER)
3 AIR BLOWER
4 PIPING, VALVE, ACCESSORIES, ETC
5 MEDIA CONTACT BIOFILTER
6 WATER TREATMENT PLANT
7 PANEL CONTROL
8 FILTRATION PUMP
9 ULTRA FILTRATION MODULE
10 DISINFECTAN TUBE (CLORIN)
11 WATER STORAGE TANK
II PEKERJAAN SIPIL 1 LOT

1 PEMBUATAN OIL TRAP
- KONSTRUKSI BATA DENGAN FINISHING
2 PEMBUATAN DUDUKAN / LANDASAN MESIN IPAL
- COR BETON BERTULANG
3 PEMBUATAN ATAP
- CANOPY DENGAN RANGKA BAJA RINGAN
Halaman 20
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4 INSTALASI PEMIPAAN
5 COMMISIONING TEST
III TRANSPORTASI & AKOMODASI

2 LS
PASAL 3
GAMBAR DAN SPESIFIKASI UKURAN
Terlampir di halaman terakhir RKS ini
PASAL 4
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. KEGIATAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

a. Pencegahan Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition)
Mitra Kerja wajib melakukan pengendalian teknis terhadap adanya kondisi berbahaya (unsafe
condition) pada tempat-tempat kerja, antara lain :
i. Mitra Kerja wajib mematuhi peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berlaku di
lingkungan PT. PLN (Persero);
ii. Mitra Kerja wajib memiliki dan menerapkan Standing Operation Procedure (SOP) untuk setiap
pekerjaan;
iii. Mitra Kerja wajib menyediakan peralatan kerja dan APD sesuai standar bagi tenaga kerjanya
pada pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
iv. Mitra Kerja wajib melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendalian risiko
(IBPPR) pada tempat kerja yang berpotensi bahaya.
v. Mitra Kerja wajib membuat Job Safety Analysis (JSA) dan Ijin Kerja (Working Permit) pada
setiap melaksanakan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
vi. Mitra Kerja wajib melakukan pemeriksaan kesehatan kerja bagi tenaga kerjanya yang bekerja
pada pekerjaan yang berpotensi.Seluruh Mitra Kerja wajib mematuhi peraturan keselamatan
dan kesehatan kerja di lingkungan PT PLN (Persero).
b. Pencegahan Tindakan Berbahaya (Unsafe Action)

Mitra Kerja wajib melakukan pengendalian personel terhadap perilaku berbahaya (unsafe act) dari
Pelaksana dan Pengawas pekerjaan, antara lain :
i. Mitra Kerja wajib menunjuk dan menetapkan Pengawas Pekerjaan/Pengawas K3 yang
memiliki kompetensi di bidang pekerjaannya;
ii. Mitra Kerja wajib memasang LOTO (Lock Out Tag Out) pada saat pelaksanaan pekerjaan
yang berpotensi bahaya
iii. Pelaksana Pekerjaan dari Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja dan APD sesuai
standar pada pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
iv. Mitra Kerja wajib melakukan pengawasan terhadap perilaku tenaga kerjanya yang
membahayakan bagi diri sendiri maupun orang lain, yang dapat menyebabkan terjadinya
kecelakaan kerja.
Halaman 21
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
v. Mitra Kerja wajib memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (safely briefing) kepada
Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan yang
berpotensi bahaya.
2. SERTIFIKASI /PENDIDIKAN & PELATIHAN
a. Mitra Kerja wajib melakukan sertifikasi kompetensi bagi Pengawas Pekerjaan, Pelaksana
Pekerjaan dan tenaga teknik lainnya sesuai dengan bidang pekerjaannya;
b. Mitra Kerja wajib memiliki Tenaga Kerja Ahli K3 yang bersertifikat kompetensi;
c. Mitra Kerja wajib memberikan Pendidikan dan Pelatihan bagi Pengawas Pekerjaan, Pelaksana
Pekerjaan den tenaga teknik lainnya sesuai dengan bidang pekerjaannya;
3. SANKSI ATAS KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
a. Apabila terjadi kecelakaan kerja akibat kelalaian Mitra Kerja dalam penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, make Mitra Kerja bertanggung jawab secara penuh untuk
menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat kecelakaan tersebut.
b. Apabila terjadi kecelakaan kerja akibat kelalaian Pelaksana Pekerjaan dari Mitra Kerja, maka
Pelaksana Pekerjaan tersebut bertanggung jawab secara penuh atas akibat kecelakaan tersebut.
c. Apabila terjadi kecelakaan kerja akibat kelalaian Mitra Kerja dalam penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan den Kesehatan Kerja, make PT PLN (Persero) berhak mengevaluasi, memutus
perjanjian barang dan jasa yang sedang berlangsung secara sepihak serta memasukkan Mitra
Kerja tersebut pada Daftar Hitam (black list) perusahaan.
d. Apabila mitra kerja tidak melaksanakan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakan kerja atau
sertifikasi / pendidikan & pelatihan, maka mitra kerja diberikan Sanksi Peringatan Tertulis
Pertama.
e. Apabila setelah dierikan Sanksi Peringatan Tertulis Pertama sebagaimana dimaksud pada poin 1
pada surat ini ditemukan bukti mitra kerja belum melaksanakan kegiatan pencegahan terjadinya
kecelakaan kerja atau sertifikasi / pendidikan & pelatihan, maka mitra kerja diberikan Sanksi
Peringatan Tertulis Kedua.
f. Apabila setelah diterbitkan Sanksi Peringatan Tertulis Pertama dan Kedua sebagaimana pada
Poin 1 dan 2 masih ditemukan bukti mitra kerja tidak melaksanakan kegiatan pencegahan
terjadinya kecelakaan kerja atau sertifikasi / pendidikan & pelatihan maka PLN berhak Memutus
kontrak perjanjian barang dan jasa yang sedang berlangsung secara sepihak serta memasukan
mitra kerja tersebut pada Daftar Hitam (Black List) Perusahaan.
g. Apabila setelah diterbitkan Sanksi Peringatan Tertulis Pertama dan Kedua sebagaimana pada
Poin 1 dan 2 masih ditemukan bukti mitra kerja tidak melaksanakan kegiatan pencegahan
terjadinya kecelakaan kerja atau sertifikasi / pendidikan & pelatihan maka PLN berhak Memutus
kontrak perjanjian barang dan jasa yang sedang berlangsung secara sepihak serta memasukan
mitra kerja tersebut pada Daftar Hitam (Black List) Perusahaan.
PASAL 5
KEWAJIBAN ANTI-KORUPSI, ANTI-PENCUCIAN UANG, ANTI-FRAUD DAN ANTI-PENYUAPAN
1. Sehubungan dengan Perjanjian dan hal-hal, dokumen-dokumen, kegiatan-kegiatan, dan transaksi-

transaksi yang dimaksud dalam atau terkait dengan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA harus mematuhi
persyaratan hukum yang berlaku yang berkaitan dengan peraturan anti-korupsi, anti-pencucian uang
Halaman 22
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
dan anti-fraud dan bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mengambil tindakan yang akan menyebabkan
PIHAK PERTAMA dikenakan denda atau hukuman berdasarkan persyaratan hukum tersebut.
2. PIHAK KEDUA menyatakan, menjamin dan berkomitmen kepada PIHAK PERTAMA, untuk mematuhi
ketentuan hukum yang berlaku termasuk namun tidak terbatas pada, kebijakan anti-fraud dan tata
kelola anti-penyuapan di PLN seperti:
2.1. Menerapkan 4 No’s :
a. No bribery, menghindari suap menyuap dan pemerasan.
b. No gift, menghindari hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan yang
berlaku.
c. No kickback, menghindari komisi, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang atau bentuk
lainnya.
d. No luxurious hospitality, menghindari jamuan yang berlebihan;
2.2. Menerapkan uji kelayakan berbasis integritas.
2.3. Menghadiri program sosialisasi sistem manajemen antipenyuapan yang dilaksanakan PLN.
2.4. Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas.
2.5. Melaporkan insiden fraud melalui Whistle Blowing System PLN.
3. PIHAK KEDUA menyatakan, menjamin dan berkomitmen kepada PIHAK PERTAMA, untuk tidak,
secara langsung atau tidak langsung.
3.1. Membayar, menawarkan, memberi atau menjanjikan untuk membayar atau memberi kuasa
pembayaran dari, setiap uang atau hal-hal lain yang berharga kepada :
a. Setiap instansi pemerintah;
b. Pejabat atau pegawai setiap organisasi publik internasional
c. Setiap orang yang bertindak dalam kapasitas resmi untuk atau atas nama instansi
pemerintahan manapun atau organisasi publik internasional.
d. Partai politik atau pihak yang bertindak dalam kapasitas resmi, atau setiap calon untuk
jabatan politik; atau.
e. Orang lain atas saran permintaan atau arahan atau untuk kepentingan dari setiap orang
yang diuraikan di atas.
3.2. Terlibat dalam tindakan atau transaksi lain

dalam setiap keadaan jika setiap tindakan tersebut melanggar atau tidak sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang, Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001, dan
peraturan perundangundangan yang berlaku terkait dengan anti-fraud, anti-penyuapan,
termasuk persyaratan hukum terkait dan amandemennya.
Halaman 23
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
BAB V
FORMAT PENAWARAN
1. SURAT PENAWARAN
Nomor : ……………………………… ……………….. , ………….. 2021

Lampiran : 1 (satu) Set
Halaman 24
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Perihal : Surat Penawaran Administrasi, Teknis dan Kepada Yth :

Harga PT PLN (Persero) UIW Suluttenggo
UP3 Luwuk
Jl. Urip Sumoharjo No. 1 Luwuk
Yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………….

Dalam hal ini diwakili oleh : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Dengan ini menyatakan :
1. Tunduk dan Patuh pada ketentuan - ketentuan Pengadaan umum yang termuat dalam Peraturan
Direksi Nomor : 022.K/DIR/2020 Tentang Pedoman Umum Pengadaan Barang/Jasa PT PLN
(Persero).
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan Pekerjaan Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah
(Ipal) di ULPLTD Wakai di PT PLN (Persero) UIW SULUTTENGGO UP3 Luwuk sesuai dengan
syarat - syarat yang tercantum dalam :
a. Dokumen Pengadaan/RKS :
 Nomor : 0373.RKS/C15030000/2021
 Tanggal : 01 Desember 2021
b. Berita Acara Penjelasan :
 Nomor : ………………………….
 Tanggal : ………………………….
3. Dengan Harga Penawaran (Termasuk PPN 10%)
a. Jumlah : Rp. …………………….
b. Terbilang : ………………………….
4. Penawaran tersebut mengikat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal pembukaan surat penawaran dan dapat diperpanjang bila diperlukan
5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender.
6. Terlampir Kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.
NAMA PERUSAHAAN PT/CV……………………

JABATAN
TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN
NAMA JELAS
2. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Ipal) di ULPLTD Wakai
Unit : PT PLN (Persero) UP3 Luwuk
Halaman 25
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Tahun Anggaran : 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV ..…………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Perjanjian/kontrak berdasarkan Surat
(sesuai Akta Pendirian/perubahannya/surat kuasa)……………, (disebutkan secara jelas Nomor Akta
Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Data – data saya/perusahaan saya adalah terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di
kemudian hari, data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PLN dan tidak
diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PLN dalam jangka waktu 2 (dua) tahun serta
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..
MATERAI, TANDA TANGAN & CAP

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
I. DATA ADMINISTRASI
a. Umum
Halaman 26
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
1 Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) :
2 Status (PT/CV/Firma/Koperasi) :
√ Pusat Cabang
3 Alamat (PT/CV /Firma/Koperasi) :

No. Telepon :
No. Fax :
Email :
Website :
4 Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
Email :
Website :
b. Ijin Usaha
Ijin Usaha Nomor Tanggal Berlaku s/d Pemberi Ijin / Asosiasi
SIUP
TDP
SITU
SBU
SKA / SKT
SP-PJT
Kartu Anggota
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk Perusahaan Terbatas)
No Nama No. KTP Berlaku s/d Alamat Jabatan
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Halaman 27
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
No Nama No. KTP Berlaku s/d Alamat Jabatan
3. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Berlaku s/d Presentase (%)
II. DATA TEKNIS

a. Pengalaman Kerja Yang Pernah Dilakukan
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang Sub Bidang Nama
NO Lokasi Alamat/ No. Nilai B.A Serah
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Nama No. / Tanggal Kontrak
Telp Pekerjaan Terima
b. Pengalaman Kerja Yang Sedang Diselesaikan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Proses Terakhir
Bidang Sub Bidang Nama
NO Lokasi Alamat/ No. Nilai Prosentase
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Nama No. / Tanggal Tanggal
Telp Pekerjaan (%)
c. Fasilitas / Peralatan Kerja / APD

Bukti
NO Jenis Jumlah Kapasitas Merk/Type Tahun Kondisi Lokasi Alat
Pemilikan
A Fasilitas dan Peralatan Kerja
B Peralatan APD
d. Personil
Halaman 28
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Pengalaman Sertifikat /
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan Keterangan
Kerja Ijazah
III. DATA KEUANGAN

a. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak :
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir :
Nomor/Tanggal
4. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir :
Nomor/Tanggal
5. Surat Keterangan Fiskal (SKF) :
b. Neraca Perusahaan / Hasil Pemeringkatan

Terlampir copy Neraca Perusahaan yang telah diaudit per tanggal 31 Desember 2020 dan/atau
hasil pemeringkatan dari lembaga ..... per tanggal .....
c. Modal Kerja
Surat Referensi Bank :
Nama Bank Nomor Tanggal Nomor Rekening
PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 29
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
3. RINCIAN PENAWARAN
RINCIAN PENAWARAN HARGA

BILL OF QUANTITY (BOQ)
HARGA SATUAN JUMLAH

NO URAIAN QTY SAT
MATERIAL JASA
INSTALASI PENGELOLAAN AIR LIMBAH - IPAL
I BIORICH 1 LOT ………… …………
1 IPAL BIORICH
2 AERO REACTOR (DIFUSER)
3 AIR BLOWER
4 PIPING, VALVE, ACCESSORIES, ETC
5 MEDIA CONTACT BIOFILTER
6 WATER TREATMENT PLANT
7 PANEL CONTROL
8 FILTRATION PUMP
9 ULTRA FILTRATION MODULE
10 DISINFECTAN TUBE (CLORIN)
11 WATER STORAGE TANK
II PEKERJAAN SIPIL
1 LOT ………… …………
1 PEMBUATAN OIL TRAP
- KONSTRUKSI BATA DENGAN FINISHING
2 PEMBUATAN DUDUKAN / LANDASAN MESIN IPAL
- COR BETON BERTULANG
Halaman 30
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
3 PEMBUATAN ATAP
- CANOPY DENGAN RANGKA BAJA RINGAN
4 INSTALASI PEMIPAAN
5 COMMISIONING TEST
III TRANSPORTASI & AKOMODASI

1 LS ………… …………
TOTAL …………
PPN 10% …………
GRAND TOTAL …………
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 31
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN ISI DOKUMEN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISI DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV ..……………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua dokumen dan surat pernyataan yang kami buat
adalah benar. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan penuh tanggung jawab
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 32
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
5. SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA KEPUTUSAN PELAKSANA PENGADAAN.
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN PATUH KEPADA KEPUTUSAN PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA DI
LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO)
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Dengan ini kami menyatakan TUNDUK dan PATUH Terhadap Segala hasil keputusan dari
Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero) UP3 Luwuk dalam
Pelaksanaan Proses dan tahapan pelelangan Pekerjaan Pembangunan Instalasi Pengolahan Air
Limbah (Ipal) di ULPLTD Wakai. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa tidak sesuai dengan
Surat Pernyataan ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 33
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
6. SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PENGADAAN
SURAT PERNYATAAN
MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Unit PT. PLN (Persero) UIW Suluttenggo UP3 Luwuk sebagai kuasa
pengadaan, maka Dengan Ini Saya Menyatakan Berminat Untuk Mengikuti Proses Pengadaan
Paket Pekerjaan Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Ipal) di ULPLTD Wakai sampai
dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 34
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PELELANGAN BATAL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN PELELANGAN BATAL
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Apabila ternyata Pelelangan untuk Pekerjaan Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Ipal)
di ULPLTD Wakai, sesuai:
Rencana Kerja dan Syarat (RKS)

Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
Dibatalkan karena sesuatu hal sebelum penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak, maka kami
tidak akan menuntut ganti rugi/claim berupa dalam bentuk apapun juga, Apabila dikemudian hari,
ditemukan bahwa tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan serta sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
………………….. , ……………….. 2021

PT………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 35
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
8. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Dalam rangka pekerjaan Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Ipal) di ULPLTD Wakai pada
satuan kerja PT PLN (Persero) UP3 Luwuk, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN
(Persero), dan peraturan perundang – undangan yang terkait dengan pengadaan;
2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama di antara para calon
Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pelaksana
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;
3. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
(Blacklist) perusahaan serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 36
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
9. PAKTA INTEGRITAS PEMASOK/MITRA KERJA
PAKTA INTEGRITAS
MITRA KERJA/PEMASOK
Dalam rangka implementasi GCG (Good Corporate Governance) dan menjaga sustainabilitas
“PLN Bersih : Bisnis Tanpa Suap” dalam hubungan Mitra Kerja/Pemasok.
Dengan ini, Atas Nama Tuhan Yang Maha Esa, saya berjanji :
1. Mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN

(Persero) dan Peraturan Perundang-Undangan yang terkait dengan pengadaan.
2. Tidak melakukan persekongkolan/pengaturan/kerja sama diantara Calon Penyedia
Barang Jasa dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha yang tidak sehat.
3. Menjamin komunikasi secara efektif dengan tetap menjaga kerahasiaan data dan
informasi PT PLN (Persero) UIW SULUTTENGGO UP3 LUWUK
4. Menerima sanksi apabila tidak memenuhi Perjanjian Penyediaan barang/Jasa
5. Tidak memfasilitasi dan melakukan konflik kepentingan
6. Tidak menyalahgunakan Perjanjian Penyediaan Barang Jasa dengan PT PLN (Persero)
UIW SULUTTENGGO UP3 LUWUK.
7. Memenuhi semua persyaratan Perjanjian Penyediaan Barang/Jasa dan melaksanakan
tagihan pembayaran pada kesempatan pertama.
8. Tidak memberi dan/atau menawarkan suap, uang tanda jasa, gratifikasi, hadiah, jamuan
ramah tamah dan /atau penanggungan biaya.
Pakta Integitas ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menerima sanksi atas
pelanggaran yang saya lakukan.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 37
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
10. SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACKLIST)
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM (BLACKLIST)
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….

1. Saya dan/atau perusahaan saya mempunyai kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam
(Blacklist) PT PLN (Persero) dan sanksi atau daftar Hitam (Blacklist) di instansi manapun
baik pemerintah ataupun swasta di seluruh Indonesia.
2. Saya dan/atau Perusahaan saya mempunyai kinerja baik di Lingkungan PT PLN (Persero)
dan Tidak Pernah Mendapat Surat Peringatan Tertulis dari PT PLN (Persero).
3. Apabila dikemudian hari diketahui ternyata pernyataan kami ini tidak benar, maka kami
bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undang yang berlaku.
perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan penuh tanggung jawab.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 38
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
11. SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH KEPADA PERATURAN PENGADAAN

BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PT. PLN (PERSERO)
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN PATUH KEPADA PERATURAN PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN
PT. PLN (PERSERO)
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh terhadap segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku yang berkaitan dengan Pengadaan Barang / Jasa di lingkungan PT. PLN (Persero) dan
ketentuan – ketentuan lain yang ditetapkan oleh Pejabat Perencana Pengadaan dan Pejabat
Pelaksana Pengadaan, Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa tidak sesuai dengan Surat
Pernyataan ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam (Blacklist) perusahaan serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
12. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Halaman 39
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHA TIDAK
SEDANG DIHENTIKAN DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….

1. Saya dan/atau perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan saya / perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
13. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN PERJANJIAN/KONTRAK
Halaman 40
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANAAN PERJANJIAN/KONTRAK
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk Melaksanakan Perjanjian/Kontrak sesuai
tercantum didalam Perjanjian/Kontrak dan Rencana Kerja dan syarat-syarat (RKS) untuk
Pekerjaan Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (Ipal) di ULPLTD Wakai, Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam (Blacklist)
perusahaan serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
14. PERNYATAAN KEBIJAKAN ANTI KORUPSI
Halaman 41
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
SURAT PERNYATAAN
KEBIJAKAN ANTI KORUPSI
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
1. Perusahaan ini berkomitmen untuk menjalankan usaha di atas nilai integritas dan berpedoman pada
kode etik. Perusahaan ini selalu berupaya meningkatkan dan memperbaiki setiap proses bisnis agar
sejalan dengan prinsip-prinsip integritas
2. Perusahaan ini menjalankan prinsip toleransi nol (zero tolerance) terhadap tindakan yang berkaitan
dengan korupsi, penyuapan dan pelanggaran peraturan perundangan yang berkaitan.
3. Perusahaan ini tidak memperkenankan seluruh jajaran pimpinan, pegawai, hingga pihak ketiga yang
bekerja untuk dan atas nama Perusahaan ini untuk mengiming-imingi, menjanjikan, atau memberikan
sesuatu kepada penyelenggara negara dalam lingkup pekerjaan.
4. Perusahaan ini tidak memperkenankan seluruh jajaran pimpinan dan pegawai dalam lingkup kerja
Perusahaan untuk meminta suatu pemberian dari individu maupun organisasi yang berkaitan dengan
tugasnya di Perusahaan.
5. Perusahaan ini mengatur konflik kepentingan setiap pimpinan dan pegawai. Setiap konflik
kepentingan yang berpotensi menimbulkan risiko harus dideklarasikan.
6. Perusahaan ini berkomitmen untuk selalu memberikan sosialisasi dan pelatihan mengenai
pencegahan korupsi dan pembangunan integritas bisnis secara berkala kepada seluruh pimpinan dan
pegawai.
7. Perusahaan ini akan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan komitmen ini dan setiap
pelanggaran terhadap kode etik akan dikenakan mekanisme sanksi.
………………….. , ……………….. 2021

PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 42
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
15. SURAT PERNYATAAN KODE ETIK ANTIKORUPSI
SURAT PERNYATAAN
KODE ETIK ANTIKORUPSI
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….
1. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, berjanji untuk bertindak sesuai hukum dan peraturan
perundangan, serta untuk menjunjung tinggi nilai integritas dan menghindari perilaku curang dan
koruptif.
2. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, akan menghindari konflik kepentingan dan akan berlaku
secara adil dan setara dalam berinteraksi dengan rekan kerja, bawahan, atasan, termasuk pihak
ketiga yang berhubungan kerja. Setiap potensi konflik kepentingan akan kami deklarasikan dan kami
bersedia untuk melakukan mitigasi untuk menghindari pelanggaran integritas.
3. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, berjanji untuk tidak akan mengiming-imingi, menjanjikan,
atau memberikan sesuatu kepada penyelenggara negara dalam lingkup pekerjaan.
4. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, berjanji untuk tidak meminta suatu pemberian dari
individu maupun organisasi yang berkaitan dengan lingkup tugas pekerjaan.
5. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, akan dengan hati-hati melakukan pengelolaan
pemberian atau penerimaan hadiah, sponsor, santunan, keramahtamahan, dan/atau kontribusi dana
politik. Kami akan melaporkan setiap pemberian dan penerimaan hal-hal tersebut dengan transparan
dan akuntabel.
6. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, bersedia mengikuti program sosialisasi dan pelatihan
mengenai pencegahan korupsi secara berkesinambungan.
7. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai, akan melaporkan setiap pelanggaran yang kami
saksikan kepada otoritas yang berwenang di dalam dan luar korporasi dengan tujuan
mempertahankan integritas diri dan korporasi.
8. Kami, seluruh jajaran pimpinan dan pegawai bersedia menerima konsekuensi jika melakukan
pelanggaran terhadap kode etik korporasi dan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan penuh tanggung jawab.

………………….. , ……………….. 2021
PT/CV………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 43
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
16. SURAT PERNYATAAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
SURAT PERNYATAAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV ..…………………….
Alamat : ………………………….
Telepon / Fax : ………………………….
Email : ………………………….

1. Saya dan/atau perusahaan saya akan memaksimalkan penggunaan Tenaga Kerja
Indonesia, Sarana Pengerjaan di dalam negeri dan Peralatan/Barang/Jasa Produksi dalam
Negeri.
2. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup untuk memenuhi Komitmen tingkat komponen
dalam (TKDN) minimal sebesar ………… %.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
………………….. , ……………….. 2021

PT………………………..

PERUSAHAAN
(NAMA JELAS)
JABATAN
Halaman 44
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
LAMPIRAN REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN
URAIAN KDN KLN TOTAL TKDN

NO DESKRIPSI
PEKERJAAN (Rp) (Rp) (Rp) (%) (Rp)
a b c d e f=d+e g=d/f h=fxg
1 ………………………….
2 ………………………….
3 ………………………….
Dst ………………………….
TOTAL
Halaman 45
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE
MITRA BERBENTUK BADAN USAHA
Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence
1. Isi jawaban pada kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban anda
dilampiran terpisah dalam format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan
diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan.
dengan bertandatangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah
melakukan prosedur dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-
benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini, saya bersedia
untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.
Diisi oleh: ………………………….. …………………………..
(Nama Jelas) (Jabatan/Posisi)
………………………….. …………………………..
(Tanda Tangan) (Tempat-Tgl/Bulan/Tahun)
Nomor Ext ………………………….. Nomor Hp …………………………..
Email …………………………..
A. INFORMASI PERUSAHAAN
Pengertian Subkontraktor terdapat di lampiran A Kuesioner ini.
Halaman 46
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A Kuesioner ini.
1. Nama Lengkap Perusahaan : ………………………………………………………………………….
2. NPWP Personel kunci mitra : ………………………………………………………………………….

dan/atau Relasi Mitra tidak
memiliki hubungan bisnis
dengan Insan PLN
3. Alamat kantor Pusat : ………………………………………………………………………….
(Terdaftar)
4. Alamat Kantor Cabang : ………………………………………………………………………….
5. Nomor Telepon Kantor / Fax : ………………………………………………………………………….
6. Website (Apabila ada) :
7. Bentuk Perusahaan : Perusahaan Dalam negeri Perusahaan Luar Negeri
8. Type Perusahaan : BUMN Joint Venture Konsorsium UMKM

Koperasi Agen Tunggal/Agen/Distributor Lembaga
Ilmiah/Pendidikan/penelitianNegeri/Swasta Nirlaba/Non Profit
Lembaga Pemerintah Lainnya
Jelaskan Apabila “Lainnya” : ………………………………………………………………………….
9. Dinegara mana perusahaan : ………………………………………………………………………….

anda didirikan dan
beroperasi
10. Bila perusahaan anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data-data landasan hukum
perusahaan berikut ini :
Nomor Akta pendirian ………………………………………………………………………….

:
Tanggal Akta Pendirian ………………………………………………………………………….
:
Nama dan alamat Notaris : ………………………………………………………………………….
Tanggal akta perubahan ………………………………………………………………………….

:
terakhir
Nama dan wilayah kerja ………………………………………………………………………….
:
notaris
11. Apakah perusahaan anda
pernah berganti nama : Ya Tidak
dalam sepuluh tahun
Bila ya, Sebutkan nama ………………………………………………………………………….
:
terdahulu
12. Apa bidang dan sub bidang ………………………………………………………………………….
:
usaha perusahaan anda ?
13. Apa klasifikasi Perusahaan anda yang sesuai dengan penggolongan penyedia Barang/jasa di PLN
Halaman 47
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Pilihan Kualifikasi Kekayaan Bersih (Rp)
Kecil S/d 1 Miliar
Menengah > 1 S/d 10 Miliar
Besar > 10 Miliar
14. Mohon tuliskan daftar 10 (Sepuluh) pengalaman kerja terbesar perusahaan anda dalam 3
tahun terakhir.
PEMBERI PEKERJAAN PERIODE PEKERJAAN

NO JUDUL PEKERJAAN LOKASI
NAMA INSTANSI ALAMAT NO. TELEPON MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15. Apakah perusahaan anda terdaftar pada bursa saham ?

Bila ya, sebutkan nama bursa saham dimana perusahaan anda terdaftar :
………………………………………………………………………………………………………..
.
16. Tuliskan struktur kepemilikan perusahaan anda (individu dan perusahaan)
NAMA INDIVIDU NEGARA

PRESENTASE
NO ATAU KEWARGANEGARAAN NO. ID(KTP/PASPOR)* DIDIRIKAN/TERDAFTAR
KEPEMILIKAN
PERUSAHAAN /BEROPERASI**
1
2
3
Halaman 48
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4
5
TOTAL KEPEMILIKAN 100 %
* Isi apabila pemilik adalah individu dan mohon lampirkan Salinan KTP/Paspor
**Isi apabila pemilik adalah perusahaan/badan
17. Apabila suatu badan atau perusahaan memiliki 50% atau lebih saham di perusahaan
anda, tuliskan struktur kepemilikan dari perusahaan tersebut.
NAMA PERUSAHAAN YANG PRESENTASE PRESENTASE

NO NAMA PEMILIK SAHAM
MEMILIKI SAHAM PERUSAHAAN KEPEMILIKAN KEPEMILIKAN DARI SAHAM
1 PT. FULAN 50 PT. AAA, PT BBB, Tn XXX 35%, 35%, 30%

2
3
4
5
18. Tuliskan daftar semua direktur dan komisaris di perusahaan anda.
NO NAMA NO. ID(KTP/PASPOR)* POSISI PERIODE MENJABAT KEWARGANEGARAAN
1
2
3
4
5
*Mohon lampirkan Salinan KTP/Paspor
19. Apakah perusahaan anda memiliki manfaat (beneficial owner) selain disebutkan pada
No.16 s/d 18 ?
Bila ya, tuliskan identitas tersebut :
NO NAMA NO. ID(KTP/PASPOR)* POSISI PERIODE MENJABAT KEWARGANEGARAAN
1
2
3
4
5
*Mohon lampirkan Salinan KTP/Paspor
Halaman 49
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
20. Apakah perusahaan anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi penyedia
barang/Jasa di PLN ?
Ya Tidak
Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut :
NO NAMA NAMA PERUSAHAAN

1
2
3
21. Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam

melaksanakan pekerjaan untuk PLN ?
Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (Individu dan/atau perusahaan)
INDIVIDU-NO ID PERUSAHAAN- PERUSAHAAN- HUBUNGAN PERUSAHAAN ANDA

NO NAMA
(KTP/PASPOR)* LANDASAN HUKUM PERSONEL KUNCI DENGAN SUB-KONTRAKTOR
1
2
3
*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi landasan hokum dengan format : Nomor
Akta/tanggal akta/notaris.
Apabila perusahaan luar negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan.
22. Apakah perusahaan anda menggunakan pihak ketiga/agen untuk mengurus

perijinan/bisnis untuk kepentingan perusahaan anda ?
Ya Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci :
LINGKUP PEKERJAA/KERLUAN
NO NAMA PIHAK KETIGA BIDANG PEKERJAAN
PENGGUNAAN PIHAK KETIGA
1
2
3
Halaman 50
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
B. INFORMASI AFILIASI
1. Apakah ada personel kunci di perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda yang
memiliki hubungan kekeluargaan dengan insan PLN ?
Ya Tidak
NAMA
NO ID NAMA INSAN
NO NAMA PEGAWAI POSISI POSISI PERUSAHAAN KETERANGAN
(KTP/PASPOR) GROUP PLN
GROUP PLN
1
2
3
pernah bekerja di group PLN ?
Ya Tidak
NAMA PERUSAHAAN PERIODE

NAMA NO ID NAMA BEKERJA
NO DIMANA PEGAWAI LOKASI POSISI
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PERUSAHAAN
PERNAH BEKERJA MULAI SELESAI
1
2
3
memiliki hubungan bisnis dengan insan PLN ?
Ya Tidak
NAMA KETERANGAN
NAMA NO ID NAMA NAMA
NO POSISI INSAN POSISI HUBUNGAN
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PERUSAHAAN PERUSAHAAN
GROUP PLN BISNIS
1
2
3
Halaman 51
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4. Apakah perusahaan anda atau relasi perusahaan anda pernah memiliki pengalaman
bekerja di group PLN ?
Ya Tidak
BIDANG/SUB TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN NOMOR/TANGGAL NAMA PEKERJAAN
NO BIDANG LOKASI
SESUAI KONTRAK KONTRAK PERUSAHAAN
USAHA MULAI SELESAI
1
2
3
5. Apakah ada pemilik manfaat (beneficial owner) di perusahaan anda dan/atau relasi
perusahaan anda yang memiliki hubungan kekeluargaan dengan insan PLN ?
Ya Tidak
NAMA
NO ID NAMA INSAN
NO NAMA PEGAWAI POSISI POSISI PERUSAHAAN KETERANGAN
(KTP/PASPOR) GROUP PLN
GROUP PLN
1
2
3
perusahaan anda yang pernah bekerja di group PLN ?
Ya Tidak
NAMA PERUSAHAAN PERIODE

NAMA NO ID NAMA BEKERJA
NO DIMANA PEGAWAI LOKASI POSISI
PERNAH BEKERJA MULAI SELESAI
1
2
3
Halaman 52
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
perusahaan anda yang memiliki hubungan bisnis dengan insan PLN ?
Ya Tidak
NAMA KETERANGAN
NAMA NO ID NAMA NAMA
NO POSISI INSAN POSISI HUBUNGAN
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PERUSAHAAN PERUSAHAAN
GROUP PLN BISNIS
1
2
3
8. Apakah perusahaan anda memiliki hubungan afiliasi dengan mitra lain yang sudah
terdaftar di PLN (hubungan istimewa) dan sub bidang usaha yang sejenis ?
Ya Tidak
NO NAMA PERUSAHAAN BIDANG/SUB BIDANG USAHA LOKASI HUBUNGAN AFILIASI
1
2
3
C. HUBUNGAN DENGAN PEMERINTAH
merupakan pejabat public/mantan pejabat public (level eselon 2 ke atas)
Ya Tidak
NAMA PERIODE
NAMA NO ID NAMA DITUNJUK / MENJABAT
NO POSISI DEPARTEMEN
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PERUSAHAAN DIPILIH
PEMERINTAH MULAI SELESAI
1
2
3
Halaman 53
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
memiliki hubungan kekeluargaan dengan pejabat public (level eselon 2 ke atas)
Ya Tidak
HUBUNGAN PERIODE
NAMA NAMA
NAMA NO ID NAMA DENGAN MENJABAT
NO POSISI PEJABAT INSTANSI
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PERUSAHAAN PEJABAT POSISI
PUBLIK PUBLIK MULAI SELESAI
PUBLIK
1
2
3
3. Apakah ada pemilik manfaat (beneficial owner) di perusahaan anda yang merupakan
pejabat public/mantan pejabat public (level eselon 2 keatas)
Ya Tidak
NAMA DITUNJUK PERIODE

NAMA NO ID NAMA / DIPILIH MENJABAT
NO POSISI DEPARTEMEN POSISI
1
2
3
4. Apakah ada subkontraktor/personel kunci subkontraktor perusahaan anda yang

merupakan pejabat public/mantan pejabat publick (level eselon 2 ke atas)
Ya Tidak
NAMA DITUNJUK PERIODE

NAMA NO ID NAMA / DIPILIH MENJABAT
NO POSISI DEPARTEMEN POSISI
1
2
3
5. Apakah ada perusahaan milik pemerintah pusat/daerah yang memiliki saham di

perusahaan anda ?
Halaman 54
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Ya Tidak
NAMA PERUSAHAAN MILIK PEMERINTAH

NO PERSENTASE KEPEMILIKAN (%)
PUSAT / DAERAH
1
2
3
6. Apakah perusahaan anda/afiliasi anda memiliki kerja sama dengan perusahaan yang
dimiliki oleh pemerintah pusat/daerah ?
Ya Tidak
NO NAMA PERUSAHAAN BENTUK KERJASAMA
1
2
3
7. Apakah terdapat pejabat public atau afiliasinya yang memiliki saham secara signifikan
pada perusahaan anda / relasi perusahaan anda ?
Ya Tidak
NAMA INSTITUSI AFILIASI NAMA PEJABAT NAMA PERSENTASE

NO POSISI
PEJABAT PUBLIK PUBLIK PERUSAHAAN KEPEMILIKAN (%)
1
2
3
Halaman 55
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
8. Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifikan dimiliki oleh pejabat public atau
afiliasinya) yang memiliki saham secara signifikan di perusahaan anda dan/atau relasi
perusahaan anda ?
Ya Tidak
NAMA
NAMA AFILIASI NAMA INSTITUSI NAMA
NAMA PERSENTASE
NO PEJABAT PEJABAT AFILIASI POSISI PERUSAHAAN
PERUSAHAAN KEPEMILIKAN
PUBLIK PUBLIK PEJABAT PEMILIK
PUBLIK
1
2
3
9. Apakah terdapat personel kunci di perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda
yang memiliki hubungan bisnis dengan pejabat public ?
Ya Tidak
POSISI NAMA
NAMA KETERANGAN NAMA INSTANSI PERIODE
NO ID NAMA
NO PEGAWAI POSISI HUBUNGAN PEJABAT PUBLIK MENJABAT
(KTP/PASPOR) PERUSAHAAN
ANDA BISNIS PUBLIK
MULAI SELESAI
1
2
3
10. Apakah perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah memiliki pengalaman
bekerja di instansi pemerintah (pusat atau daerah) ?
Ya Tidak
NAMA BADAN KETERANGAN PERIODE TERBIT

NO NAMA PERUSAHAAN
PEMERINTAHAN PEKERJAAN MULAI SELESAI
1
2
3
11. Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah perusahaan anda akan berhubungan dengan
instansi pemerintah (pusat atau daerah) (Contoh : pengurus perijinan)
Halaman 56
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Ya Tidak
NO NAMA BADAN PEMERINTAHAN KETERANGAN HUBUNGAN
1
2
3
12. Pada Saat Pelaksanaan Pekerjaan, Apakah Perusahaan Anda Akan Menggunakan Pihak
Ketiga/Agen Untuk Berhubungan Dengan Instansi Pemerintah ?
Ya Tidak
NAMA PIHAK NAMA PEGAWAI NAMA BADAN KETERANGAN/TUJUAN

NO POSISI
KETIGA PEMERINTAH PEMERINTAH HUBUNGAN
1
2
3
13. Apakah perusahaan anda/personel kunci di perusahaan anda memberikan bantuan

keuangan kesehatan, pendidikan, dan/atau fasilitas lainnya kepada pejabat public (eselon
2 keatas) atau afiliasinya ?
Ya Tidak
HUBUNGAN BENTUK
NAMA NAMA NAMA
KEKELUARGAAN BANTUAN
NO PERUSAHAAN / PERSONEL POSISI PEJABAT NILAI
DENGAN PEJABAT ATAU
PIHAK BERELASI KUNCI PUBLIK
PUBLIK (JIKA ADA) FASILITAS
1
2
3
Halaman 57
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
D. INFORMASI LITIGASI
1. Apakah perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah terlibat kasus hokum
pidana (termasuk tindak pidana penggelapan, penipuan, korupsi dan pencucian uang)
dalam 10 tahun terakhir?
Ya Tidak
PERIODE KETERANGAN MENGENAI

NO NAMA PERUSAHAAN TERLIBAT NEGARA KETERLIBATAN DALAM KASUS HUKUM
MULAI SELESAI PIDANA
1
2
3
2. Apakah perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah terlibat (contoh :
sebagai saksi atau sebagai tersangka namun tidak terbukti bersalah) dalam
investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh : oleh kpk, kepolisian,
kejaksanaa, bpk, bpkp, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir ?
Ya Tidak
PERIODE KETERANGAN MENGENAI
NO NAMA PERUSAHAAN TERLIBAT NEGARA KETERLIBATAN DALAM KASUS HUKUM
MULAI SELESAI PIDANA
1
2
3
3. Apakah perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah atau sedang terlibat
sengketa dengan PLN dan/atau afiliasi PLN ?
Ya Tidak
PERIODE
TERLIBAT NAMA
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN SENGKETA
PERUSAHAAN
MULAI SELESAI
1
2
3
Halaman 58
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
4. Apakah perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah terlibat dalam kasus
perselisihan usaha dan/atau hubungan industrial usaha dengan pihak ketiga dalam 10
tahun terakhir ?
Ya Tidak
PERIODE
TERLIBAT KETERANGAN PERSELISIHAN
NO NAMA PERUSAHAAN NEGARA
USAHA
MULAI SELESAI
1
2
3
5. Apakah personel kunci di perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda pernah
terlibat kasus hokum pidana (termasuk tindak pidana penggelapan, penipuan, korupsi
dan pencucian uang) dalam 10 tahun terakhir ?
Ya Tidak
NAMA PERIODE
NAMA NO ID POSISI PERUSAHAAN TERLIBAT HUKUM
NO NEGARA
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PIDANA
MULAI SELESAI
1
2
3
terlibat investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh : oleh kpk, kepolisian,
kejaksaan, auditor independen, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun
terakhir ?
Ya Tidak
NAMA PERIODE KET. KASUS INVESTIGASI /

NAMA NO ID POSISI PERUSAHAAN TERLIBAT
NO NEGARA PENYELIDIKAN /
PEGAWAI (KTP/PASPOR)
MULAI SELESAI PENYIDIKAN / PENUNTUTAN
1
2
3
Halaman 59
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
7. Apakah pemilik manfaat (beneficial owner) selain personel kunci di perusahaan anda
pernah terlibat kasus hokum pidana (termasuk tindak pidana penggelapan, penipuan,
korupsi dan pencucian uang) dalam 10 tahun terakhir ?
Ya Tidak
NAMA PERIODE
NAMA NO ID POSISI PERUSAHAAN TERLIBAT HUKUM
NO NEGARA
PEGAWAI (KTP/PASPOR) PIDANA
MULAI SELESAI
1
2
3
8. Apakah subkontraktor di perusahaan anda pernah terlibat kasus hokum pidana

(termasuk tindak pidana penggelapan, penipuan, korupsi dan pencucian uang) dalam 10
tahun terakhir ?
Ya Tidak
NAMA PERUSAHAAN / PERIODE
PERORANGAN TERLIBAT KET. MENGENAI KETERLIBATAN DALAM
NO NEGARA
KASUS HUKUM PIDANA
MULAI SELESAI
1
2
3
9. Apakah pihak ketiga/Agen di perusahaan andan pernah terlibat kasus hokum pidana
(termasuk tindak pidana penggelapan, penipuan, korupsi dan pencucian uang) dalam 10
tahun terakhir ?
Ya Tidak
NAMA PERUSAHAAN / PERIODE

PERORANGAN TERLIBAT KET. MENGENAI KETERLIBATAN DALAM
NO NEGARA
KASUS HUKUM PIDANA
MULAI SELESAI
1
2
3
terlibat ?
Ya Tidak
Halaman 60
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
NAMA PERIODE KET.

NO NEGARA PERSELISIHAN
MULAI SELESAI USAHA
1
2
3
11. Apakah personel kunci di perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda
teridentifikasi masuk dalam kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau
perusahaan ?
Ya Tidak
NAMA PERIODE KET.

NO NEGARA PERSELISIHAN
MULAI SELESAI USAHA
1
2
3
12. Apaka personel kunci di perusahaan anda dan/atau relasi perusahaan anda
teridentifikasi masuk dalam kategori blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau
perusahaan?
Ya Tidak
NAMA PERIODE KET. TAHUN

NO. ID MENJABAT NAMA IDENTIFIKASI
NO PEGAWAI TERKAIT
(KTP/PASPOR) PERUSAHAAN
ANDA MULAI SELESAI BLACKLIST MULAI SELESAI
1
2
3
E. KETERLIBATAN DENGAN SANCTIONED COUNTRY

1. Apakah perusahaan andan da/atau relasi perusahaan anda didirikan, terdaftar, dan/atau
beroperasi di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi
ekonomi/perdagangan ?
Ya Tidak
NO NAMA PERUSAHAAN DIDIRIKAN/TERDAFTAR/BEROPERASI NEGARA
Halaman 61
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
1
2
3
2. Dalam struktur kepemilikan perusahaan anda dan relasi perusahaan anda, adakah
perusahaan atau individu yang memiliki saham majoritas, dimana perusahaan atau
individu tersebut didirikan, terdaftar, beroperasi, atau memiliki kewarganegaraan di
negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan
?
Ya Tidak
DIDIRIKAN /
NAMA INDIVIDU / NO. ID PRESENTASE
NO TERDAFTAR / NEGARA
PERUSAHAAN (PASPOR) KEPEMILIKAN (%)
BEROPERASI
1
2
3
3. Apakah terdapat personel kunci selain pemegang saham di perusaham di perusahaan

anda yang berkewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang
terkena sanksi ekonomi/perdagangan ?
Ya Tidak
NAMA
NO NAMA PEGAWAI KEWARGANEGARAAN NO. ID (PASPOR) POSISI
PERUSAHAAN
1
2
3
4. Apakah perusahaan anda berencana menggunakan sub-kontraktor

(individu/perusahaan) yang didirikan, terdaftar, beroperasi, atau berkewarganegaraan di
negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan
?
Ya Tidak
HUBUNGAN
NAMA DIDIRIKAN /
NO NO. ID (PASPOR) NEGARA PERUSAHAAN
INDIVIDU/PERUSAHAAN TERDAFTAR /
ANDA DENGAN
Halaman 62
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
BEROPERASI / SUB-
KEWARGANEGARAAN KONTRAKTOR
1
2
3
F. INFORMASI KEUANGAN DAN PEMBAYARAN

1. Mohon lengkapi rincian dibawah ini :
Dari laporan laba rugi komprehensif dalam jutaan IDR :
20 X 1 20 X 2 20 X 3
Pendapatan/Penjualan Bersih
Revenue
Pendapatan kotor/laba Bruto
Gross Profit
Laba Sebelum pajak penghasilan
Operating Income
Pendapatan lain-lain
Non-Operating Income
Biaya Lain-lain
Non-Operating Exponses
laba Bersih setelah pajak
Net Income After Taxes
Dari laporan posisi keuangan dalam jutaan IDR :
20 X 1 20 X 2 20 X 3
Total asset lancar
Total Current Assets
Piutang Bersih
Net Receiveables
Persediaan
Inventories
Total Aset
Total Assets
Total Liabilitas
Total Liabilities
Total Ekuitas pemegang saham
Total Shareholder Equity
Dari laporan arus kas dalam jutaan IDR :
20 X 1 20 X 2 20 X 3
Halaman 63
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Arus Kas Operasional

Net Operating Cash Flow
2. Mohon lampirkan Salinan dari tiga tahun terakhir laporan keuangan yang di audit.
TAHUN
NAMA DAN NO. NAMA DAN NO. IJIN ALAMAT DAN NO.
NO LAPORAN OPINI AUDIT
REGISTRASI AP KAP KONTAK
KEUANGAN
1
2
3
3. Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank atas nama perusahaan anda ?
Ya Tidak
Jika jawaban anda “Ya” sebutkan Bank dan Nomor Rekening :

Jika Jawaban anda “Tidak” Sebutkan :
Rekening atas nama : ……………………………………………………………………………
Hubungan pemilik rekening dengan perusahaan anda : …………………………………….
4. Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan
tempat perusahaan anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan
?
Ya Tidak
Bila “Tidak”, mohon tuliskan alasan : …………………………………………………………
5. Apakah perusahaan anda pernah mengalami kepailitan dalam 10 tahun terakhir ?
Ya Tidak
Bila “Ya”, mohon tuliskan secara rinci (Termasuk tahun kejadian, alasan pailit, dan tindak
lanjutnya :
………………….………………………………………………………………...........
6. Apakah perusahaan perusahaan anda memiliki daftar/akun pemberian hadiah, jamuan,

sponsorship, donasi dan biaya keagenan ?
Halaman 64
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
Ya Tidak
Bila “Ya”, mohon isi informasi berikut ini :
NO NO. AKUN DESKRIPSI AKUN

1
2
3
G. ETIKA BISNIS
1. Apakah perusahaan anda diwajibkan untuk mematuhi united kingdom bribery Acl (UK
BA) dan/atau United States Foreign Corrupt Practice Act (US FCPA) ?
Ya Tidak
2. Apakah perusahaan anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan

terkait anti-korupsi termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Undang-undang republik Indonesia No. 31 Tahun 1999
Jo Undang-undang No. 20 Tahun 2001 tentang tindak Pidana Korupsi.
b. Undang-undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan tindak pidana pencucian uang ?
Ya Tidak
3. Apakah perusahaan anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki
dan berlaku di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b. Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/Cinderamata dan
Hiburan (Entertainment)
c. Pedoman Konflik Kepentingan (Conflik Of Interest)
d. Pedoman anti Penyuapan.
e. Pedoman anti kecurangan.
Ya Tidak
4. Apakah perusahaan anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil

komunikasi kepada sub-kontraktor perusahaan anda yang digunakan dalam pekerjaan
dengan PLN terkait peraturan yang berlaku di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b. Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/Cinderamata dan
Hiburan (Entertainment)
c. Pedoman Konflik Kepentingan (Conflik Of Interest)
d. Pedoman anti Penyuapan.
Halaman 65
UIW SULUTTENGGO
UP3 LUWUK
e. Pedoman anti kecurangan.
Ya Tidak
5. Apakah perusahaan anda memiliki unit yang menjalankan fungsi kepatuhan ?
Ya Tidak
Bila “Ya, mohon lampirkan Struktur Organisasi fungsi
6. Apakah perusahaan anda memiliki kebijakan/ketentuan/pedoman mengenai anti

penyuapan?
Ya Tidak
Bila “Ya”, mohon lampirkan : …………………………………………………………….........
7. Apakah perusahaan anda memiliki kebijakan/ketentuan/pedoman perilaku dan/atau etika

bisnis ?
Ya Tidak
Bila “Ya”, mohon lampirkan : …………………………………………………………….........
BAB V
PENUTUP
Hal-hal yang belum tercantum di dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) ini akan dilaksanakan
menurut kelaziman, normalisasi dan ketentuan / peraturan yang berlaku dan akan dituangkan dalam Berita
Acara Penjelasan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Rencana Kerja dan Syarat-syarat
(RKS) ini.
Halaman 66
拷“喜動
園田圏
UIW SU」uTTENGGO
UP3しUWUK
BABV
PENUTUP
Hal-hal yang beIum te「Cantum di dalam Rencana Kerja dan Syarat-Sya「at (RKS) ini akan dilaksanakan
menu田t keiaziman, nOrmalisasi dan ketentuan / Peraturan yang beriaku dan akan dituangkan daiam Berita
Acara Penjelasan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Rencana KeI車dan Syarat-Syarat
(RKS)ini.
Disahkan o書eh: Dibuat oIeh:

MANAGER, MANAGER BAGIAN PERENCANAAN
P丁PしN (Persero) UP3 Luwuk
PT PしN (Persero) UP3 」uwuk
<転____
A藍 ERIC ANDREW RATTU
Ha看aman 67

08121614-1. Rks Ipal Wakai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

08121614-1. Rks Ipal Wakai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UIW SULUTTENGGO

RKS Nomor : 0373.RKS/C15030000/2021

Tanggal : 01 Desember 2021

PEMBUATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL) DI ULPLTD WAKAI

PT. PLN (PERSERO)

UNIT INDUK WILAYAH SULAWESI UTARA, SULAWESI TENGAH & GORONTALO

UNIT PELAKSANA PELAYANAN PELANGGAN LUWUK

v. Tanda daftar perusahaan (TDP)/Nomor Induk Berusaha (NIB).

a.2. Kualifikasi Teknis Terdiri dari :

a.3. Kualifikasi Keuangan terdiri dari :

a.2. Syarat Teknis

1. Dalam Surat Surat Penawaran Tidak tercantum.

Penyedia Barang/Jasa wajib mematuhi peraturan perpajakan yang berlaku di Indonesia

a. Surat permohonan pembayaran.

1. Adendum/Amandemen Perjanjian/Kontrak harus dibuat bila terjadi perubahan Perjanjian/Kontrak.

4. Melakukan penyelesaian keuangan.

c. Dimensi : Diameter 1350 x Panjang 3500 mm

2. AERO REACTOR (DIFFUSER)

4. MEDIA CONTACT BIOFILTER

5. WATER TREATMENT PLAT

8. DISINFECTAN TUBE (CLORIN).

9. WATER STORAGE TANK.

2 AERO REACTOR (DIFUSER)

4 PIPING, VALVE, ACCESSORIES, ETC

5 MEDIA CONTACT BIOFILTER

6 WATER TREATMENT PLANT

9 ULTRA FILTRATION MODULE

10 DISINFECTAN TUBE (CLORIN)

11 WATER STORAGE TANK

II PEKERJAAN SIPIL 1 LOT

- KONSTRUKSI BATA DENGAN FINISHING

2 PEMBUATAN DUDUKAN / LANDASAN MESIN IPAL

- COR BETON BERTULANG

- CANOPY DENGAN RANGKA BAJA RINGAN

III TRANSPORTASI & AKOMODASI

Terlampir di halaman terakhir RKS ini

1. KEGIATAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

b. Pencegahan Tindakan Berbahaya (Unsafe Action)

2. SERTIFIKASI /PENDIDIKAN & PELATIHAN

3. SANKSI ATAS KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. Sehubungan dengan Perjanjian dan hal-hal, dokumen-dokumen, kegiatan-kegiatan, dan transaksi-

3.2. Terlibat dalam tindakan atau transaksi lain

Nomor : ……………………………… ……………….. , ………….. 2021

Perihal : Surat Penawaran Administrasi, Teknis dan Kepada Yth :

Yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………….

NAMA PERUSAHAAN PT/CV……………………

TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN

2. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Tahun Anggaran : 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

………………….. , ……………….. 2021

MATERAI, TANDA TANGAN & CAP

3 Alamat (PT/CV /Firma/Koperasi) :

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

2 Akta Perubahan Terakhir

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Berlaku s/d Alamat Jabatan

3. Susunan Kepemilikan Saham

II. DATA TEKNIS

b. Pengalaman Kerja Yang Sedang Diselesaikan

c. Fasilitas / Peralatan Kerja / APD

A Fasilitas dan Peralatan Kerja