LEMBAR CHECKLIST

KELENGKAPAN BERKAS PELAMAR CPNS FORMASI TAHUN 2019

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

NAMA :
NOMOR PESERTA :
JABATAN YANG DILAMAR :
FORMASI : (PENDIDIKAN / KESEHATAN / TEKNIS)

NO JENIS DOKUMEN ADA *) TIDAK ADA

*)
1 Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (5 lembar);

2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP-El) atau SUKET

3 Asli Surat Lamaran, ditandatangani diatas Materai

4 Fotokopi Kartu Keluarga

5 Fotokopi ijazah dan transkip nilai pendidikan terakhir (Legalisir)

6 Fotokopi ijazah dan transkip nilai SD, SMP, SLTA (Legalisir)

7 Fotokopi bukti akreditasi perguruan tinggi (Legalisir)

8 Asli Daftar riwayat hidup ditandatangani dan bermaterai Rp. 6000

9 Asli Surat pernyataan 5 (enam) poin ditandatangani dan bermaterai

Rp. 6000 (Format BKN)
10 Asli Surat pernyataan 6 (enam) poin ditandatangani dan bermaterai
Rp. 6000
11 Asli Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)

12 Asli Surat keterangan sehat jasmani dari dokter rumah sakit

pemerintah

13 Asli Surat keterangan sehat rohani dari dokter rumah sakit

pemerintah

14 Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,

psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (napza) dari rumah
sakit pemerintah (asli /Fotokopi dilegalisir);
15 Bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
16 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (untuk
Tenaga Kesehatan)

17 Asli Surat keterangan disabilitas (untuk Formasi disabilitas)

Cikarang Pusat, Nopember 2020

Catatan: Diterima oleh
*) diisi oleh panitia
**) Lembar checklist dibuat 2 rangkap

(................................................ )