Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………………………
Jalur : ………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN
NO. PERSYARATAN JUMLAH
SUDAH BELUM
1 Formulir Data Peserta Didik 1
2 Tanda Bukti Lapor Diri Online 1
3 Fotokopi Ijazah*) 1
4 Fotokopi Kartu NISN 1
5 Fotokopi Rapot SMP/MTs Semester 1 – 6 1
6 Surat Keterangan bebas narkoba 1
7 Fotokopi Kartu Keluarga 1
8 Fotokopi Akte Kelahiran 1
9 Fotokopi KTP Orang Tua 1
10 Pas foto ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 (Background Merah) 4&4
11 Menyerahkan Surat Pernyataan Peserta Didik yang sudah diisi 1
12 Menyerahkan Surat Pernyataan Orang Tua yang sudah diisi 1
13 Fotokopi Akreditasi Sekolah Asal 1
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) tentang
14 keabsahan dokumen dari orang tua/wali peserta didik baru 1
dengan bermaterai 10.000
15 Fotokopi Sertifikat Kejuaraan **) 1
16 Fotokopi Kartu KJP/KIP/PKH/KKS/KJP Plus ***) 1
17 Fotokopi Sertifikat Tahfidz ****) 1
18 Fotokopi SK Mengajar / SK Pindah Tugas *****) 1
Jakarta, …………………...........2023
Penerima,
……………………………..……………