Lamp.

: 11 (Sebelas) Berkas Bukittinggi, 2020

Hal : Permohonan Pengajuan Beasiswa
KIP Kuliah Tahun 2020

Kepada Yth.:
Ibu Rektor IAIN Bukittinggi
di
Bukittinggi

Asslamualaikum, wr, wb.

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Fakultas :
Program Studi :
No.HP :
Jenis Kartu* : 1. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
3. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan
Penghasilan Orang Tua
Hafalan : ……… Juz
Prestasi* : 1. Internasional …………………………………………….
2. Nasional …………………………………………….
3. Provinsi …………………………………………….
4. Kabupaten/Kota …………………………………………….
Alamat :

Mengajukan permohonan bantuan beasiswa KIP Kuliah Tahun 2020, sebagai bahan
pertimbangan bagi Ibu saya lampiran;
1. Kartu KIP atau Kartu PKH atau Kartu KKS atau Surat Keterangan Tidak Mampu dan
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua; (
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Partu Pelajar;
3. Scan Asli Kartu Keluarga (KK);
4. Scan Asli Raport dari Semester I s/d V yang Dilegalisir Oleh Kepala Sekolah
5. Scan Asli Surat Keterangan Prestasi Akademik (Ranking) dari Semester I s/d V yang
ditandatangani oleh Kepala Sekolah;
6. Scan Asli Rekening Listrik;
7. Scan Asli Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
8. Foto Rumah Tampak Depan, Samping, Belakang dan Bagian Dalam;
9. Scan Asli Sertifikat/Piagam Penghargaan Prestasi Non Akademik (Juara I s/d Juara
III) Tingkat Kabupaten/Kota atau Provinsi atau Nasional atau Internasional ;
10. Scan Asli Kartu Raskin;
11. Scan Asli Surat Keterangan/Sertifikat Tahfidz ;

Demikian surat ini saya ajukan, atas perkenan Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum,wr,wb.

Hormat Saya

(...........................................)
NIM.

*Pilih Salah Satu